医师必备：无症状性颈动脉狭窄的筛查与治疗 / 四六文摘

无症状颈动脉狭窄（asymptomatic Carotid Artery Stenosis，aCAS）：是指发生在颈动脉颅外段的动脉粥样硬化性狭窄且既往无缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或其他神经体征或症状。aCAS对于早期诊断和预防缺血性卒中尤为重要，神经科医生应该提高对aCAS的认识。

在2021年9月24-26日举办的中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自郑州大学第一附属医院许予明教授为我们带来讲座《无症状性颈动脉狭窄的筛查与管理》，内容精彩，一睹为快！

图1：许予明教授报告

概念要点

临床研究中一般将aCAS“无症状”的时间界定为既往6个月内。多数研究将有临床意义的狭窄类型定义为在颈动脉超声上判定的50%-99%或者60%-99%的狭窄。

aCAS危险因素

2021年一项纳入596469名患者的研究显示，与aCAS相关的危险因素包括：年龄、性别、吸烟、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史、冠心病、外周动脉病、收缩压及舒张压（使用降压药物后）以及总胆固醇/高密度脂蛋白。
基于以上危险因素建立的PACAS评分对预测中度及重度以上aCAS的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.78（95%CI 0.77-0.78）和0.82（95%CI 0.81-0.82），具有较高的预测价值，有助于提高人群中aCAS的检出率。

图2：PACAS评对预测中度及重度以上aCAS

aCAS卒中发生风险评估

■ 颈动脉狭窄程度

2021年发表的一项23项人群研究（8419例患者）的荟萃分析显示，5年随访时70%-99%的狭窄者卒中风险显著高于50%-69%的狭窄者[10.21%vs 4.76%；OR 2.1（95%CI 1.7-2.5），p＜0.0001]，强调了动脉狭窄程度与aCAS卒中发生密切相关。

图3：2021年23项人群研究的荟萃分析

■ 颈动脉狭窄进展率

2014年的ACST-1研究（1469名aCAS患者），发现更快的年狭窄进展率（进展2个或以上等级）而不是单纯狭窄进展与卒中发生相关。

图4：2014年ACST-1研究

■ 微栓子监测

2010年发表的ACES研究提出了微栓子监测在预测aCAS中风险的价值。研究纳入全球26个中心70%上的aCAS患者467例，在基线时对患者同侧大脑中动脉进行2次为时1小时的TCD微栓子监测，之后在6、12、18月时分别进行1次1小时监测。

结果显示在6个月及2年访时，发现有微栓塞的患者较未发现者有更高的同侧卒中及TIA的发生风险，提示TCD微栓子信号能够筛选出更高危的aCAS患者。

图5：2010年发表的ACES研究

■ 易损斑块

斑块的“易损性”在筛选aCAS卒中高风险人群中的作用也广受关注。包括高分辨核磁、CT血管成像（CTA）、PET-СТA、光学相干层析技术以及超声造影等影像学技术，能够提供包括斑块形态、成分特征在内的反映斑块稳定性的证据，对高危人群的判定提供重要参考。

颈动脉筛查的方法及准确性

用于颈动脉狭窄的影像诊断方法包括DSA、CTA、MRA、CE-MRA等。DSA是确诊颈动脉狭窄的金标准，但其价格昂贵，存在穿刺部位损伤、出血、造影剂过敏、肾毒性以及卒中发生的风险（0.2%以下），不适于筛查。
MRA对于70%-99%狭窄的诊断敏感性为95%（95%Cl 92%-97%），特异性为90%（95%CI 86%-93%），但存在一定的夸大效应，患者配合度要求高。
CE-MRA通过对比剂注射进一步提高了成像准确性，但对比剂有一定肾毒性，检查成本较高。
CTA与DSA的一致率较高，但也存在电离辐射肾毒性及成本高等缺点。
超声价格低廉、可及性好等优点使其成为初筛的首选检查，荟萃分析显示超声检测50%或以上狭窄aCAS的灵敏度和特异度分别为98%（95%CI 97%-100%）和88%（95%CI 76%-100%），检测70%或以上狭窄的敏感性和特异性分别为90%（95%CI 84%-94%）和94%（95%CI 88%-97%），但实际临床操作中由于操作者技术水平不一致，导致结果可能存在差异，增加假阳性结果的可能性。
CE-MRA、CTA受操作者影响较小，检查结果可靠，可作为配合超声初筛后进一步明确诊新。

无症状颈动脉狭窄的内科治疗

■ 阿司匹林

aCAS的内科治疗主要包括抗血小板药物、降脂治疗、高血压和糖尿病等，危险因素的管理以及生活方式的干预。

图6：1995年RCT研究

1995年的一项RCT研究并未证实阿司匹林（325 mg/d）较安慰剂组能多减少aCAS（＞50%）患者2.3年随访时卒中的发生风险。

图7：2013年ACES研究

2013年一项来自ACES研究的477例aCAS（70%-99%）患者的随访研究结果显示，抗血小板药物及降压与患者2年随访时同侧卒中/TIA风险及任何卒中/心血管死亡发生风险降低呈正相关。

■ 他汀类药物

图8：ACST-1研究的事后分析

来自ACST-1研究的事后分析显示，针对aCAS患者的内科治疗或CEA干预在不使用他汀类药物的情况下较使用时10年的卒中及死亡风险显著升高。

无症状颈动脉狭窄的外科治疗

2014年一项针对3项aCAS治疗干预随机对照试验（ACAS、ACST、VACS），共纳入5226人的荟萃分析显示，5年随访时，CEA较内科治疗在多个终点指标均显示了绝对风险的显著下降。
血管内支架成形术（CAS）VS动脉内膜切除术（CEA）：目前主要有5项试验（Lexington、Mannheim、SPACE-2、ACT-1和CREST-1）在“颈动脉内膜到脱术有中度风险'的患者中，对CAS与CEA进行了比较，发现CAS与CEA治疗无显著差异。

近年来指南推荐

■ 2017年欧洲血管外科指南（ESVS）

1.2017年ESVS指南不推荐在常规人群进行aCAS的筛查，但对于合并多重血管病危险因素的患者可考虑进行选择性筛查（如合并外周动脉病或年龄大于65岁，且合并冠心病病史、吸烟或高脂血症的患者），筛查的目的是对筛查出的aCAS患者，通过危险因素管理及药物治疗降低后期心血管并发症及死亡率。

2.在围手术期卒中/死亡率＜3%且预期寿命超过5年的前提下，对于无症状60%-99%狭窄的'平均手术风险'的患者，如果存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征（斑块易损性等），可考虑CEA或CAS治疗。

■ 2019年中国一级预防指南

1.无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I级推荐，C级证据）。

2.对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度＞70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率＜3%）可考虑行CEA或CAS（I级推荐，B级证据）；行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（I级推荐，C级证据）。

3.对无症状颈动脉狭窄程度＞50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（I级推荐，C级证据）。

■ 中国卒中学会脑血管病临床管理指南

1.建议无症状颈动脉狭窄患者（狭窄＞50%），每日服用他汀及阿司匹林（IIa类推荐；C级证据）。

2.建议无症状颈动脉狭窄（狭窄＞50%）患者筛查其他可治疗的卒中风险，进行合理的治疗并改变生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I类推荐；C级证据）。

3.无症状颈动脉狭窄（狭窄60%-99%）患者，预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可行CEA治疗（IIa类推荐；B级证据），行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（I类推荐；C级证据）。

4.CEA手术风险较高的无症状颈动脉狭窄（狭窄60%-99%），预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行预防性CAS（IIb类推荐；B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

5.具有2个以上危险因素症状的颈动脉狭窄患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和卒中风险（IIa类推荐；C级证据）。

未来发展方向

未来需要更多的研究来评估在中国普通成年人群中aCAS的疾病负担；开发适合国人的aCAS高危人群及aCAS卒中发生风险评估工具并加以井验证。
aCAS的治疗获益和风险，尤其是中国人群。包括：比较CEA或CAS联合最佳药物治疗与单纯药物治疗效果，开展长期试验（随访＞5年），目前正在正在进行中的CREST-2、CREST-H、ECST-2、ACTRIS等研究有望解决该领域长期的争议。

本文转自医学界神经病学频道、中原神经论坛坚持公益性、普及脑血管病规范化诊治如有侵权请联系编辑

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