病案首页怎么填：主要诊断不好选？合并编码巧偷懒
科技信息引领高质量发展同创病案学科命运共同体▼▼▼病案首页怎么填主要诊断不好选？合并编码巧偷懒消化系统疾患篇前言在讨论主要诊断选择时，有跳不过的两个难题：区分疾病的病因和临床表现，区分原发疾病和并发症。不搞清楚这两个问题，主诊选择原则中的以下四条根本无法落地。1病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。2疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。3本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。4住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：(1)手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；(2)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总原则选择主要诊断。但有时候疾病的因和果、本次住院治的到底是原发疾病还是并发症真的很难区分，怎么办呢？好在ICD-10的编码还给我们开了个“后门”——合并编码。在ICD-10卷二中，是这样描述合并编码的：ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程，如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。是不是有点豁然开朗的感觉？
那合并编码的“后门”在主诊选择时到底怎么走呢？今天我们以消化系统疾患为例，带大家体验一番在主诊选择时利用合并编码“偷懒”的快乐。Part1胆道感染与胆道结石胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成病进一步加重胆道梗阻。急性胆囊炎中仅有5%为非结石性胆囊炎，慢性胆囊炎患者中有超过90%的有胆囊结石。所以胆道感染和胆道结石孰因孰果？这也太难说清楚了吧！
好在ICD-10中为我们提供了合并编码的类目。
下次再碰到同时具有这两种疾病的患者时，大胆地使用胆囊炎/胆管炎与胆石症的合并编码吧！案例 150岁女性患者因“腹痛5小时”入院，患者5小时前无明显诱因开始出现上腹部持续性剧烈疼痛，放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、寒战、高热，体温最高39.5℃。入院行肝胆胰脾MR 增强 MRCP示胆总管结石合并胆管炎，检验结果提示白细胞计数及胆红素偏高。治疗上给予禁食、补液、保肝、抗生素抗感染等治疗效果不佳，后紧急行胆总管切开减压 T管引流，术后患者恢复良好出院。主要诊断：K83.000x007 急性化脓性胆管炎其他诊断：K80.501 胆总管结石正确主要诊断：K80.301 胆总管结石伴急性化脓性胆管炎解析：本案例中患者影像学检查示“胆总管结石合并胆管炎”，选择合并编码作为主要诊断。Part2肝硬化与食管胃底静脉曲张肝硬变患者门静脉压力增高是引起食管、胃底静脉曲张的主要原因。食管胃底静脉曲张是门脉高压症引起的并发症。在成人中，病毒性肝炎性肝硬化是引起门脉高压症的首要因素。在ICD-10中，使用星剑号编码表达肝硬化原发病同时伴有食管胃底静脉曲张并发症。案例 144岁男性患者半年前体检发现肝硬化，后行胃镜检查发现食管静脉曲张，为求进一步治疗入院。排除相关禁忌后予以内镜下胃底静脉曲张组织胶注射剂、食管静脉曲张硬化剂注射治疗，术后恢复好转后出院。主要诊断：K74.607 肝硬化失代偿期其他诊断：I85.900x001 食管静脉曲张、I86.400x001 胃底静脉曲张正确主要诊断：K74.619 I98.2* 肝硬化伴食管胃底静脉曲张解析：本案例中患者因肝硬化所致食管、胃底静脉曲张入院，入院后针对并发症食管胃底静脉曲张进行治疗，此时选择并发症作为主要诊断。根据合并编码的要求，将原发疾病与并发症合并编码作为主要诊断。案例 253岁男性患者因“1天前诱因不明出现多次呕血”入院，既往有肝硬化，乙型肝炎病史10余年。晚上19:20左右突发反复呕鲜血，心率升高至150次/分左右，血压进行性降低75/56mmHg，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。随后患者呈嗜睡状态、瞳孔扩大、叹气样呼吸，及时置入口咽通气道、补液、吸氧等对症支持治疗。但患者病情无好转，家属表示放弃抢救，宣告临床死亡。主要诊断：I86.800x014 食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断：K74.602 乙型肝炎后肝硬化失代偿期正确主要诊断：K74.617 I98.3* 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血解析：本案例中患者乙肝肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血，后因抢救无效死亡，此时若将“I86.800x014 食管胃底静脉曲张破裂出血”作为主要诊断，则会导致低风险病种死亡病例的出现，合并“肝硬化”和“食管胃底静脉曲张破裂出血”编码作为主要诊断不仅准确的描述了患者死亡原因，同时也能有效避免低风险病种死亡病例的出现。Part3消化性溃疡消化性溃疡是指胃肠黏膜发生的炎性缺损，常发生于胃和十二指肠。出血和穿孔是消化性溃疡的常见并发症，该病也可导致幽门梗阻和癌变。治疗消化性溃疡时首选药物PPI，也可用内镜治疗消化道溃疡出血/幽门梗阻，外科干预主要针对溃疡产生的并发症。在ICD-10中，消化性溃疡编码的亚目也是以出血和穿孔这两种常见并发症来分类的。
因此在为消化性溃疡病例选择主要诊断时，与其纠结本次治疗的究竟是原发疾病溃疡还是并发症出血或穿孔，不如用一个合并编码来解决问题吧！
案例 168岁男性患者因“黑便、呕吐1日余”入院，急诊血常规示红细胞、血红蛋白、血小板减少，D-二聚体-1及凝血四项正常。入院后行胃镜检查，提示胃溃疡、十二指肠球部炎症，给予抑酸护胃、营养支持等对症治疗，后患者大便转黄，好转出院。主要诊断：K92.210 消化道出血其他诊断：K25.900x001 胃溃疡、K26.400x003 十二指肠糜烂出血正确主要诊断：K25.000 急性胃溃疡伴有出血解析：本案例中患者胃镜检查示“胃溃疡”,同时伴有消化道出血，选择将原发病“胃溃疡”和并发症“消化道出血”合并编码作为主要诊断。*在CHS-DRG分组方案中，药物治疗的消化性溃疡主要由主诊决定入组和权重，伴出血或穿孔的消化性溃疡权重高于不伴并发症的消化性溃疡。对于出现并发症的病历，在编码时务必合并编码并选择其为主要诊断，避免在医保赔付中出现不必要的亏损。（下图RW=伴严重并发症-伴一般并发症-不伴并发症）
<向左滑动查看下一张图片>案例 244岁男性患者因“上腹疼痛半天余”入院，急诊CT示胃窦部肿胀，腹腔散在积气，考虑空腔脏器穿孔。入院后行完善相关检查排除手术禁忌，在全麻下行腹腔镜胃溃疡穿孔修补术，术中见腹腔盆腔内大量墨绿色浑浊脓液，大网膜严重粘连包饶上腹部肠管，胃幽门处一大小约1.2cm穿孔，周围组织发白水肿。遂分离腹腔粘连，间断缝合穿孔部位并用网膜覆盖，吸尽脓液，冲洗腹腔，置入防粘连材料及引流管。术后予消炎、护胃等治疗后患者好转出院。主要诊断：K31.814 胃穿孔其他诊断：K25.900x001 胃溃疡、K65.003 急性弥漫性腹膜炎主要手术：44.4102 腹腔镜胃溃疡穿孔修补术正确主要诊断：K25.100x001 胃溃疡伴急性穿孔解析：本案例中患者因“胃溃疡穿孔”入院行“腹腔镜胃溃疡穿孔修补术”，是一个使用外科干预治疗消化性溃疡并发症的案例。选择主诊时应将“胃溃疡”和“胃穿孔”合并编码。*在CHS-DRG分组方案中，内镜或手术治疗消化性溃疡会根据主要手术入组手术组或操作组，权重普遍高于内科组。本例中手术“腹腔镜胃溃疡穿孔修补术”入组GC1，其他诊断“急性弥漫性腹膜炎”属于严重并发症，最终病例入组GC11-食管、胃、十二指肠其他手术，伴有严重并发症与合并症（RW=3.43）。小结合并编码作为ICD-10规定的特殊编码规则，严重影响到编码的准确性和科学性，进而影响DRG分组和医保支付。在填写病案首页时，在充分考虑病因、临床表现、疾病进展过程、并发症及其之间的内在关联的基础上，临床医生还应了解必要的合并编码知识，正确选择主要诊断，以便编码员能够为病例提供准确的编码。来源：武汉协和医院病案统计科