心内科的悬案“晕厥”，有哪些常见的病因？
在心内科会经常碰到患者因“不明原因”晕倒前来就诊。由于晕厥的病因有多种，有部分患者经过系统的全身检查仍不能确定晕厥的病因，因此心内科医生常把不能确诊原因的晕厥称为“悬案”。
晕厥，就是各种原因导致大脑一过性供血不足而出现的短暂意识丧失。昏迷是患者不能自主恢复意识，送至急诊后经过抢救才能恢复神志；而晕厥是患者一过性意识丧失，数秒或数分钟后能自行恢复意识及神志。但对晕厥发生一无所知。周围或旁观者告诉他才知道晕倒了。
尽管晕厥的患者能自行恢复意识，但“晕厥”也是急诊或心内科医生要高度重视的疾病。因为晕厥发生时患者意识丧失，摔倒时会导致头颅或身体其它部位外伤，严重时也会致死。
心源性晕厥即心脏由于心跳过缓、过快，心肌缺血或心脏射血受阻所导致的一过性大脑缺血，引起晕厥。
常见的器质性心脏病有瓣膜病，如风湿性或老年退变性二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性梗阻性心肌病、心房粘液瘤等。
快速性或缓慢性心律失常也是常见的原因，快速性心律失常如阵发性心动过速、房颤、房扑、室速或室颤，缓慢性心律失常如显著的窦性心动过缓、窦性停搏、高度房室传导阻滞等均会引起脑供血不足，引起晕厥。冠状动脉粥样硬化所致冠脉狭窄引起心绞痛发作也是常见的晕厥原因。
这种情况多为突然发生的脑干供血不足所致，因脑干网状结构上行激活系统缺血而不能维持正常的意识状态，应称为短暂性脑缺血发作。与脑梗塞或脑出血所导致的昏迷有所不同。
另外，晕厥与癫痫发作也有所不同，癫痫俗称“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。儿童多见，以突发意识丧失及全身强直和抽搐为主要特征，常伴有舌头咬伤及大小便失禁。
例如有的患者夜间起来小便或排便时出现的晕厥就是由于神经反射所致迷走神经张力增高所致心率减慢、血压下降引起晕厥。
部分年轻晕厥患者，尤其年轻女性，常常无器质性心脏病，但在立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，称之为血管迷走性晕厥，也是由于心室内压力感受器异常，导致反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱，从而出现心率下降、血压下降或心率和血压同时下降引起晕厥。
低血压常见于老年患者，由于血压调节功能减退，从平卧位突然站立时收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg；低血糖或贫血所致晕厥的患者一般有糖尿病、贫血病史，低血糖、贫血纠正后症状能迅速缓解。
晕厥的诊断，除了需要完善常规生化检查、心电图、头颅CT或MRI、心超、动态心电图检查之外，有时还需要行冠脉CTA或造影、头颈部CTA或造影、肺动脉CTA检查、直立倾斜实验等特殊检查协助诊断。
在多年的临床实践中，也会出现病因比较少见的案例。
有一位60岁男性患者，因不明原因晕厥10年就诊。该患者既往有高血压病史，但平时血压控制良好。但10年来多次于快速骑车、追赶公交车时发生一过性晕厥，数秒钟后能自行恢复。
经过生化检查、心电图、心脏彩超、动态心电图、头颅MRA、肺动脉CTA等检查后依次排除了心脏瓣膜病、心肌病、脑血管疾病等病因。
进一步行冠脉CTA发现患者系先天性冠脉发育异常，由于右冠脉动脉走行于主动脉、肺动脉之间，当患者于紧急状态下过度劳累时会引起血压增高，从而大动脉会挤压右冠脉，导致心肌缺血引起晕厥。
根据此病因，建议该患者遇事不急、避免急性劳累所致一过性血压增高，在之后随访期患者听从医嘱后，加强上述注意后未再出现晕厥症状。
因此，对于晕厥，由于病因各异，且目前医学检查手段的局限性，也有少部分患者经过一系列全身检查，始终找不到晕厥发生的原因，给心血管医生留下了萦绕心头的“悬案”！
王治
南京医科大学附属脑科医院
心内科 主任医师
简介：南京医科大学专业学位硕士生导师，美国马里兰大学医学院访学学者。江苏省医学会微循环学委员，江苏省中西医结合学会高血压学组委员。从事心血管病专业工作近20年。专业方向为冠心病基础与临床研究。