临床指南｜男性不育症白细胞精子症的评价和治疗指南评价
摘 要
Zhaiyao
白细胞精子症是一种定义不清、了解不深的疾病，其影响高达30%的男性因素不育。目前关于白细胞精子症的指南差异很大，尽管它与不育症的发病率增加有关，但其临床意义、诊断和治疗仍不确定。这些指南与分散在不同专业和各大洲的零星数据相矛盾。本研究旨在比较和对比现有的国际指南和建议。除了这些指南外，我们还尝试把重点放在过去几十年的临床试验结果。使用以下术语：“白细胞精子症（leukocytospermia）、脓性精液症（pyospermia）和男性不育症（male infertility）”，检索了有关在人类的观察研究、回顾性、前瞻性、临床试验和随机对照试验的英文文章。纳入了2010年1月至2018年4月期间发表的关于白细胞精子症治疗和处理的文章，以及泌尿和男科协会最佳实践和指南声明中引用的四篇文章。在这个问题上的分歧是突出的，因为一些指南描述白细胞精子症和不育症之间没有相关性，而另一些指南则显示通过许多措施治疗改善了精子质量，包括提高怀孕率。人们已经提出了各种治疗方法，包括抗生素、抗炎药物和频繁射精。有必要确定白细胞精子症作为感染或炎症标志物的特征及白细胞浓度阈值的重新评估。为了提供更高水平的证据和白细胞增多症治疗的可推广性，还需要更多的研究来调查受孕率作为结果的衡量标准。
关键词：男科学；感染；不育症；男性；白细胞；精液
引言
不孕不育，或性活跃的夫妇在一年无保护的性交后未能怀孕，影响到大约15%的夫妇。根据美国泌尿外科协会（AUA）的数据，在20%的不孕不育夫妇中，男性因素是导致不孕的唯一原因，而在50%有男性因素影响。虽然男性因素不育的病因很多，但据估计，感染过程约占此类病例的15%。
白细胞精子症（LCS）或脓性精液症，通常被定义为在1毫升精液中存在超过一百万个白细胞，这已被建议作为生殖道感染和炎症的指标。这种联系仍然存在争议，因为多项研究并没有发现LCS和确认的生殖道感染之间的关联。然而，有一个更强有力的案例表明，LCS的存在是生育力的一个负面预后因素，无论它是否真的代表了急性或慢性生殖道感染。据推测，由白细胞产生的活性氧（ROS）对精子功能有负面影响。它存在于高达30%的不育男性。LCS是潜在炎症或可能感染的标志物，它对精子发生或成熟产生负面影响，如不育率和精液参数所见。具体来说，LCS与精子的许多定性和定量参数恶化有关，如形态、活力和精子计数。因此，在评估许多男性因素不育病例时应考虑这一点。
Jung等对抗生素有效性的系统评价表明，目前的文献没有定论，而且常常充满偏见。然而，这可能暗示了抗生素治疗在改善精液质量和解决LCS方面的前景。由于这篇综述没有对LCS的全面处理或替代治疗方法发表评论，我们的目标则是两者兼而有之。具体来说，我们包括对各种治疗指南的评估，并随后比较了抗生素治疗和抗炎治疗的现有临床试验。
因此，问题仍然是：LCS的临床意义是什么？它应该如何处理？尽管白细胞评估是世界卫生组织（WHO）实验室手册所概述的标准精液分析的一部分，但对其诊断、临床意义或治疗建议的指南尚未达成共识。我们研究的目的是回顾和评估目前LCS诊断、治疗和管理的指南，并确定它们在国际上的差异。我们研究的目的是回顾和评价目前LCS诊断、治疗和处理的指南，并确定它们在国际上的差异。我们回顾了目前世界范围内4个泌尿外科和男科学机构的指南，比较了这些建议以及需要进一步研究的重点领域。我们也回顾和比较了一些观察性研究和临床试验，以评估现有的证据，并为泌尿外科医生提供对这种定义不明确和了解不深的疾病的全面概述。
材料与方法
该报告使用以下关键字对指南进行了综述：“leukocytospermia（白细胞精子症）、pyospermia（脓性精液症）、prostatitis（前列腺炎）和male infertility（男性不育）”。为使我们对指南的评价保持最新，2010年之前发表的提供临床建议的文章被排除在外。我们对“指南”的标准要求来自实践委员会或会议情况下许多机构的作者共同贡献。
四个泌尿外科和男科学机构提供了关于发现LCS的指南或最佳实践声明。这些机构包括AUA、加拿大泌尿外科协会（CUA）、美国生殖医学学会（ASRM）和欧洲泌尿外科协会（EAU）。欧洲人类生殖与胚胎学学会、亚洲泌尿外科协会和日本泌尿外科协会没有可用的指南。我们访问了每个组织的网站，开始对LCS进行检索（分别为“auanet.org”、“cua.org”、“fertstert.org”、“uroweb.org”、“eshre.eu”“uaanet.org”、“urol.or.jp”）。对于ASRM，我们使用了生育和不育站点，而不是ASRM主页，因为这里可以找到他们的期刊文章。此外，我们还使用相同关键词和标准检索了PubMed、Embase和Cochrane review的指南（分别为“ncbi.nlm.nih.gov”、“Embase”和“cochrane.org”）。对这些建议的证据水平进行了比较。
选择了每个组织指南文章的一个最新版本。在发现多个更新的情况下，选择最新的文章，而旧的版本除外。然后根据其关于临床意义、诊断建议和治疗推荐的说明对所选文章进行评估和比较。还评估和比较了与LCS相关的各出版物组成部分的证据。
随后，我们根据PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）指南对与LCS相关的观察性研究和临床试验进行了回顾（图1）。我们使用以下术语检索PubMed、Embase和Cochrane图书馆：“leukocytospermia（白细胞精子症）、pyospermia（脓性精液症）和male infertility（男性不育症）”。我们筛选出结果中的临床试验和随机对照试验（RCT）。2010年1月1日至2018年4月30日期间发表的与LCS治疗相关的文章均纳入综述。通过回顾2010年以来的文章，我们希望捕捉到任何可能没有纳入这些临床指南建议的相关研究，这些研究已经在2011年或更近的时间内进行了评价或更新。
图1 白细胞精子症临床试验系统评价流程图。图为描述检索程序和结果的流程图。应用以下术语：“leukocytospermia（白细胞精子症）、pyospermia（脓精症）和male infertility（男性不育症）”。在PubMed、Embase和Cochrane图书馆中检索有关人类观察性研究、临床试验和随机对照试验的英文文章。其中还包括4篇文章，这些文章被本文中讨论的各种指南参考。筛选剩余的文章是否重复，排除非英文文章的有4篇。另一篇文章被认为是不合格的，因为该研究的精液收集方法与其他研究的方法差异很大（显著不同）。该综述共收录了11篇文章。N / A：不可用。
此外，还对最佳实践和指南声明中经常引用的四篇文章进行了批判性的评估和报告。对以英语发表的文章、以人类为研究对象的文章以及检索中重复的文章进行筛选。根据所选的患者人群、诊断过程以及治疗对精子参数、分辨率和妊娠率的影响，对每个所选的试验进行评估。
在结果水平上评估偏倚的风险。为了评估潜在的偏倚，我们特别考虑了比较每项研究中使用的不同患者人群和是否有对照组。
结果
表1总结了现有指南的各个组成部分。它还能一目了然地突出主要差异和一致的解释。对AUA、ASRM、CUA和EAU的回顾和比较显示，诊断程序和仅确认的建议是一致的。然而，对于这些结果的临床解释和治疗的建议是不同的，或者完全缺乏。下面将详细讨论和分析这些参数。
表1 四大泌尿外科和男科学协会的白细胞精子症指南比较
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AUA和ASRM |
CUA |
EAU |
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定义 |
> 100万白细胞/mL精液 |
> 100万白细胞/mL精液 |
> 100万白细胞/mL精液 |
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诊断方法 |
免疫组织化学证实湿涂片显微镜观察 |
N/A |
过氧化物酶阳性染色确认湿涂片显微镜观察 |
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临床意义 |
可能表明潜在的生殖道感染 |
无临床意义 |
仅提示生殖道炎症迹象；与感染无直接联系 |
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诊断推荐 |
推荐仅对原因不明的男性不育患者进行白细胞定量或用于评估ART治疗选择的评估 |
无症状时不推荐对生殖道炎症进行评估 |
不包括在标准精液分析中 |
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治疗建议 |
N/A |
治疗没有指证，但在不育情况下值得考虑 |
抗生素可以改善精子质量，但没有证据表明它会增加受孕的可能性 |
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证据水平 |
N/A |
治疗：3C |
意义：3 治疗：2a |
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最新评价 |
2015 |
2011 |
2016 |
本表综述了关于白细胞精子症的四大泌尿外科和男科学协会及其诊断方法、临床意义、诊断和治疗建议。还报告了证据水平及其指南的最新更新。提供建议并列入本表的国际机构包括美国泌尿外科协会（AUA）、美国生殖医学学会（ASRM）、加拿大泌尿外科协会（CAU）和欧洲泌尿外科协会（EAU）。N/A表示该部分未在相应的指南文章中讨论。
1.美国泌尿外科协会（AUA）
在一份发表的关于男性不育症最佳评估的指南中，AUA将LCS作为不育症可能的影响因素。他们建议用湿涂片显微镜下鉴定圆形细胞，并用细胞学染色或免疫组织化学方法确认白细胞。他们暗示，这可能提示潜在的生殖道感染，需要对该过程进行进一步的临床评估。他们最终没有将白细胞的定量作为评估男性不育症的一项要求。专门的检测，如白细胞定量，可能只对一部分患者有用，特别是有助于确定特发性男性不育症的因素或对辅助生殖技术（ART）选择的评估。不幸的是，没有为这一诊断建议提供任何级别的证据分类。没有提到处理这一发现的建议。
本指南的大部分内容参考了Wolff和Anderson在1988年的一份出版物。这项随机对照研究旨在评估免疫组织化学在区分白细胞和通称“圆形细胞”中的作用。他们发现，通过采用免疫过氧化物酶染色和免疫组织化学染色，可以更准确地识别精液样本中的白细胞。如果不使用这种方法，可能会高估精液中白细胞的数量。
沃尔夫和安德森（Wolff和Anderson）还提供了关于LCS和不明原因男性不育症之间关联的一些发现。他们对51例不育男性和17例已证实有生育能力的男性的精液样本进行了评估，结果显示不育组的白细胞平均值和中位数较高。Wolff和Anderson还报告说，更可靠地检测精液中的白细胞可以为男性不育症的治疗提供附加价值，特别是对于体外受精（IVF）的成功率。
2. 美国生殖医学学会（ASRM）
ASRM使用了与AUA基本相似的文章的更新来制定LCS指南。本文在与AUA指南（上文）相同的段落中讨论了LCS的诊断、意义和治疗。因此，两份指南之间没有发现意见冲突，也没有提供新的信息。
3. 加拿大泌尿外科协会（CUA）
CUA仅在其前列腺炎指南的范围内评估LCS。它们的指南提到了生殖道炎症及其对慢性和无症状前列腺炎的意义。在这份报告中，它们没有提到精液分析和白细胞定量的推荐诊断程序。他们并不建议对无症状性前列腺炎的诊断进行进一步评估，因为它与临床无关联。然而，他们确实承认，在不育的情况下可以考虑抗菌治疗。这是一个3C级的推荐。不幸的是，这一点没有参考证据，也没有进一步讨论什么治疗方案是首选，而是取决于治疗的泌尿外科医生的临床判断。
4.欧洲泌尿外科协会（EAU）
EAU在这个问题上提供了迄今为止最全面的指南。Jungwirth等概述了这些建议。与AUA和ASRM相似，他们建议湿涂片显微镜检查，然后用确认的过氧化物酶阳性染色来准确鉴定白细胞。
关于LCS的临床意义，EAU认为LCS是炎症的标志，而不是男性生殖道细菌或病毒感染的直接证明。该指南指出尿道炎和前列腺炎与男性不育症没有明确的关联，使用的证据水平为3。此外，Tomlinson等在一篇文章中也引用了这篇文章的结论，即白细胞升高并不是单独导致男性不育的直接原因。在这项研究中，对选自不孕症门诊的229对夫妇进行了精液分析，并通过免疫组织化学确定白细胞定量。随后评估了未经治疗而22个月后的受孕结果，并与精液参数相关分析。最终发现，精液白细胞浓度和受孕率之间没有关联。
尽管如此，本文中的治疗推荐建议仅使用抗生素治疗。他们注意到，只有抗生素治疗已被证明能根除致病微生物（如果存在的话），而不能减少泌尿生殖道分泌物中相关的炎症改变。他们为这些论断引用了2a级的证据。然而，他们强调，没有证据表明抗生素治疗会增加受孕的可能性。2a级证据也归因于这一陈述。这引用了Weidner等和Comhaire等的两篇文章。Comhaire等的研究评估了33对不孕夫妇采用强力霉素治疗或安慰剂对照的双盲比较。他们报告两组之间每月受孕率没有显著差异，表明感染可能自行消退，而不受抗生素治疗的影响。
5. 临床试验综述
由于指南是零散且不确定的，因此我们按照上述材料和方法进行了文献综述。我们的检索得到了11项评估LCS不同治疗方法的结果的研究。我们在检索过程中找到了13条记录。另外四项记录被包括在内，因为它们是在所研究指南的资料信息中发现的，并且与LCS治疗的评价非常相关。由于非英语语言或研究缺乏治疗干预而通过筛选标准删除了四份记录，并且一份因为该研究的精液收集方法与其他研究方法差异太大则被认为是不合格的。具体来说，它利用振动刺激和顺行电射精采集样本。最终，我们对11份资料进行了评估，并将其纳入我们的研究（图1）。表2总结了每项研究的方法和结果的比较。在11项研究中，有7项比较了抗生素治疗，1项评估了抗组胺治疗，1项评估了类固醇治疗，2项评估了非类固醇（非甾体）抗炎药（NSAID）治疗。
在比较抗生素治疗的研究中，三项显示LCS的缓解率比对照组显著提高，三项显示无显著差异，而一个则没有直接检测LCS的缓解率。这些研究在评估方法和抗生素治疗的选择上存在差异。不同研究间与显著缓解相关的干预措施是在两项研究中所见的抗生素治疗和频繁射精。与成功治疗的另一个关联是治疗持续时间。包括至少一个月治疗在内的四项研究中，有三项在缓解率上有显著改善。此外，四项研究检测了精子的定性和定量参数。这些研究中两项显示抗生素治疗后这些参数有显著改善。最后，三项研究评估了抗生素治疗组和对照组之间的妊娠率，其中一项研究发现治疗组内的妊娠率有显著改善。然而，这三项研究均发现治疗组的怀孕率更高，但样本量不足以显示统计学意义。
Oliva和Multigner在一项开放的非对照研究中研究了一种抗组胺药—酮替芬治疗的疗效。他们发现，在酮替芬治疗的前四周后，精子活力、正常形态精子的百分比得到改善，并且白细胞（WBC）显著减少。然而，他们没有注意到在精液分析过程中免疫组织化学或白细胞特异性染色的应用来确定白细胞计数。虽然他们确实评估了一个客观指标，但也没有对照组。
Milardi等研究了类固醇治疗对LCS患者的影响。他们发现强的松的不同剂量组治疗一个月后，白细胞计数没有明显减少。他们确实发现精子数量和向前运动精子的百分比有显著的改善，但是这些结果应该单独考虑，因为干预前该人群包括了少精子症男性。这项研究的一个主要局限性是缺乏对照组，从而导致更高的偏倚风险。
最后，两项研究评估了非甾体抗炎药作为LCS治疗的效果。两项均为非对照研究，观察了治疗前后Cox-2抑制剂对精子数量和质量的影响。两者都报告了LCS显著改善的结果。罗非昔布治疗可改善精子活力和形态，而伐地昔布治疗仅可改善精子计数。对照组的缺乏再次限制了这些发现的强度。
讨论
LCS仍然是在临床意义和治疗上都没有共识的一个令人困惑和有争议的话题，这在世界范围内的指南比较中得到了证明。上述建议在过去10年内进行了综述和更新，但仍主要依靠1980年代末和1990年代初的证据。对目前的观察性研究和临床试验的评价证实了这一争议。一直显示出明显改善的唯一干预措施似乎是抗生素治疗和频繁射精的联合，并且持续时间至少一个月。
为了证明LCS治疗中一些最新发现的重要性，我们讨论了三个问题：
1) 降低WHO标准并重新定义LCS。
2) 通过给予更长时间的抗生素来规范LCS的治疗。
3) 以生育力为终点重新评价抗生素治疗的成功率。
1. 白细胞精子症的定义
尽管WHO的LCS标准长期以来一直是1×106WBC / mL（每毫升精液中100万白细胞），但最近的证据表明，白细胞的存在和随后产生的ROS的作用可以以低至0.1×106 WBC / mL的水平显著影响精子功能。其他研究表明，存在0.2×106，甚至0.5×106 WBCs/mL这样的临界点。这表明，如果将这一标准设定为一百万，则许多研究参与者可能被错误地定性为不受LCS影响，而事实上，他们可能由于许多白细胞的存在而降低了生育能力。与未受影响的个体相比，这将低估了LCS的患病率及其影响。此外，更多的患者可能会受益于基于这些临界值的LCS评估和可能的治疗。
Hamada等采用了0.2×106 WBCs/mL新的LCS阈值进行了一项回顾性研究，来评估抗生素治疗的有效性。该项研究比较了34例男性接受强力霉素治疗（100mg，每天两次，共 3周）的治疗组和27例历史对照组，该研究组在他们的研究机构中在该WBC水平上对LCS的治疗不是标准的。然而，像许多先前的研究一样，他们无法显示定性精子参数的显著改善。但是，与其他研究不同的是，他们确实发现治疗组的自然妊娠率有所增加。他们报告治疗组和对照组的妊娠率分别为47%和20%。此外，作者认为将治疗延长至3个月或更长时间可能有益于定性的精子参数。
2. 抗生素治疗的持续时间和妊娠率作为白细胞精子症的治疗终点
我们对文献的综述表明，很少有随机对照试验（RCT）在比较抗生素治疗和对照组时评估怀孕率。在这些研究中，只有一项研究显示抗生素治疗后怀孕率有显著提高。这项研究包括多西环素（强力霉素）或氧氟沙星治疗，并继续治疗3个月。有三项研究的发现证实了这一点，它们发现所有采用了至少一个月治疗的LCS均显著降低。此外，三项RCT显示治疗组的妊娠数增加，然而在妊娠率上并没有统计学上的显著差异。虽然还没有确凿的证据表明抗生素会导致LCS患者的妊娠率升高，但最近的一些研究表明可能需要延长抗生素治疗的持续时间、联合应用抗生素与频繁射精，并可能降低LCS本身的阈值。此外，对于传统的抗炎治疗的作用，显然缺乏高质量的证据。在所评估的三项研究中，没有一项是RCT，并且在我们的文献检索中也没有发现这样的研究。由于炎症在降低精液质量中的作用，这一治疗领域值得进一步研究。
最后，一个与LCS相关但在当前所建议的指南中很少被考虑的领域是缺乏抗生素治疗对ART结果的影响。对于不育男性来说，白细胞精子症组和非白细胞精子症组的IVF和卵胞浆内单精子注射（ICSI）成功率无显著差异。此外，通过将阈值从2×106 WBCs / mL更改为0.2×106 WBC / mL，IVF和ICSI的成功率没有显著变化。最终，这可能表明在ART情况下不需要抗生素治疗试验。这可能是由于在使用样本之前对精液进行了处理。然而，许多生育诊所仍然对已知LCS的男性供精者使用短期抗生素。
结论
对于泌尿外科医生和男科医生来说，LCS仍然是一个令人困惑的话题。对于LCS的临床意义或不相关性，存在大量相互矛盾的证据。因此，关于这一专题的指南同样仍然并未明确。比较它们时，主要区别在于AUA将LCS与感染相关联，而EAU则表明它可能仅表示炎症。但是，已经有一致的证据表明，通过定量方法，精液中的ROS种类和白细胞的存在仍会损害精子质量。此外，最近的研究表明，治疗的持续时间和LCS的定义可能影响抗生素治疗在改善自然受孕率方面的成功率。因此，世界各地各组织的指南应考虑到这些变化。最后，在ART情况下， LCS的存在似乎不是一个因素，然而许多生育中心确实会在发现男性LCS的情况下给他们短期的抗生素治疗。