「温经典医案」大柴胡汤治疗胃大部切除术后腹胀、腹痛
小编导读
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柴胡汤类方中大柴胡汤也是一重要方子。其涉及的条文并不多，如103条：太阳病，过经十余日，反二三下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。还有《金匮要略·腹满寒病宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
病案
汪某，男，40岁，工人。因“腹胀、腹痛，伴肛门停止排气排便1天”，于2017年1月1日入院。既往史提示，3个月前曾行胃大部切除术。入院查体见腹部膨隆，全腹散压痛，左下腹疼痛明显，肠鸣音活跃，可闻及高调肠鸣音。辅助检查：腹部平片提示可见明显液气平面。西医诊断为肠梗阻，给予禁食、护胃、灌肠、维持电解质平衡等保守治疗4天，自觉症状无明显好转，家属要求中药介入治疗。
刻诊：患者面色不华，精神欠佳，腹痛膨隆拒按，胀满难以忍受，口干、口苦，呃逆，无呕吐，无大便及排矢气，小便短赤，夜间休息差，自觉发热，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
中医诊断：痞满。
辨证：胃肠湿热，壅滞气机，湿热胶着。
治法：清热利湿，行气通腑。
主方：大柴胡汤合厚朴七物汤。
处方：柴胡24g，黄芩15g，太子参40g，白术30g，法半夏8g，大黄6g，枳实15g，厚朴20g，白芍18g，当归15g，藿香10g，黄连6g，甘草6g。2剂，日1剂，水煎分早中晚三次服用。
2017年1月8日二诊：患者自诉服中药后当晚就排少许硬结大便3～5枚，如羊屎状，顿时自觉腹部胀满及压痛减轻许多，仍口干口苦，无呃逆、发热，小便黄，舌质淡红，苔白，脉弦。继续予以上方合三根汤治疗。
处方：柴胡18g，黄芩15g，太子参30g，白术18g，法半夏8g，枳实15g，厚朴20g，白芍18g，当归15g，葛根18g，芦根18g，白茅根30g，甘草6g。3剂，日1剂，水煎分早中晚三次服用。
2017年1月12日三诊：诉因症状明显缓解，于2天前办理出院。现偶有腹胀，每日解大便2～3次，先为硬结大便，后为稀便，偶有咳嗽，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。考虑肝郁脾虚胃弱，调整治法为疏肝健脾，选用主方四君子汤合小柴胡汤治疗。
处方：太子参30g，白术30g，茯苓18g，柴胡18g，黄芩15g，法半夏8g，枳壳15g，白芍18g，白前15g，厚朴15g，前胡15g，甘草6g。3剂，日1剂，分早晚两次服用。
2017年1月16日四诊：自诉服药后腹部仍稍感胀痛，进食后明显，大便仍先干后稀，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦细。考虑气机不畅，脾虚失运，前方加紫苏梗15g、延胡索15g。3剂，日1剂，分早晚两次服用。
2017年1月16日五诊：患者诉纳食正常，腹胀消失，大便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦细。再次要求中药调理。治法予以疏肝健脾和胃，选用主方四君子汤合四逆散治疗。
处方：太子参30g，白术18g，茯苓18g，柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，木香6g，砂仁5g，元胡15g，苏梗15g，桔梗15g，藿香10g，黄连10g，甘草6g。3剂，日1剂，分早晚两次服用。同时嘱清淡饮食，禁止暴饮暴食。
4个月后随访，患者病情稳定，未再复发。
[按]本例患者，3个月前曾行胃大部切除术，正气尚虚弱，又因湿热壅结于肠腑，气滞阻滞其中，故腹痛膨隆拒按，胀满难以忍受；气机失调，肝疏泄失常，胃气上逆，故口苦，呃逆，湿热下行，故小便短赤；外感郁肺，故发热。《金匮要略》载：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七五汤主之。”《伤寒论》103条载：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”故选用大柴胡汤合厚朴七物汤治疗，同时加用大剂量白术健脾润肠，当归养血润肠，厚朴下气除满，藿香、黄连醒脾燥湿。
二诊时患者腹部胀满及压痛均减轻，但是仍口干口苦，小便黄，虽无发热，但考虑到津液损失，故合用三根汤生津养液。三四诊时患者腹胀，先硬后稀，偶有咳嗽，为典型肝脾不和表现，故选用四君子汤健脾，小柴胡汤和解少阳，同时加白前、前胡止咳，紫苏梗、延胡索宽中理气。五诊时患者症状消失，结合患者实际出发，以疏肝健脾和胃为法，选用主方四君子汤合四逆散治疗而收功。整个治疗过程，详细了解病因，抓住病机关键，准确辨证施治，多方调护，虚实兼顾，使正胜邪去，疗效满意。