[基础讲座] 胸膜凹陷征----倾听南边老师娓娓道来！！

南边：
    胸膜凹陷系肺外围病变经常伴发一种影像征象，肺部良、恶性病变发生胸膜凹陷的病理基础和影像表现各不相同。因此，探索胸膜凹陷征对肺部实质病变的影像诊断，有十分重要的价值。许多学者对胸膜凹陷给予了很高的关注。有关胸膜凹陷征的病理基础及诊断价值的研究，国内外均有较多报道，肖湘生认为胸膜凹陷的形成为肿瘤内瘢痕形成，病灶内瘢痕收缩牵拉脏层胸膜形成胸膜凹陷征，表现为基底位于胸膜，尖端有线影与肿块相连的“V”字形阴影。Rabin提出亚肺段管的阻塞、亚肺段的不张导致脏层胸膜向内凹陷，肿瘤一般不会刺激作用胸膜反应性增厚；肺急性炎性病变靠近胸膜时，常刺激胸膜反应性增厚；慢性病变常伴纤维组织增生粘连。
    李妍瑜等学者研究发现胸膜凹陷原因主要有3点：（1）病灶内部结构有较多的纤维组织增生；（2）肺不张导致脏层胸膜凹陷；（3）胸膜粘连增厚。肺癌和肺结核形成的胸膜凹陷征有胸膜的牵拉凹陷及液体积聚。在CT表现上为线形影，末端呈小三角与相邻胸膜连接。关于周围型肺癌CT诊断，通常主要以病灶内部密度是否均匀、轮廓有无分叶、边缘有无毛刺、强化是否均匀等影像作为诊断周围型肺癌的主要依据。胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。广义上胸膜凹陷包括所有肺部病变引起的相邻的胸膜局限性内陷，可以是肺外围实质占位病变所致，也可因肺部病变与胸膜之间纤维索条影伴发的胸膜牵拉内陷或宽基底的胸膜内陷。
    典型的胸膜凹陷征从断层图像显示为近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。CT上有时可同时显示或分别显示多条线状影，这与凹入的胸膜分布方向和CT扫描层的位置有关，系凹陷中心区同相继而成的周围沟槽或粘连，部分或全部显示在同一或多层面的原因。
    恶性胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。
    慢性炎症所致的凹陷，通常其形成的病理基础为肺部病变与邻近的胸膜增厚或粘连，常见的慢性病变有球形肺炎、结核球等。肺表面重建像半透明模式一般表现有3种形式：（1）单一点条状凹陷，一般分支多不规则，呈蛛网状或蜈蚣腿样排列。凹口形状较扁平，也可呈菱形或多边形等，凹陷较浅，多较模糊。（2）多点分布的团片状凹陷，边缘模糊，反映炎性病变跨叶分布的特性。（3）类圆形或片条状凹陷，基底宽大，凹陷部分密度多较高，轮廓模糊。凹陷区周围多见云絮样密度增白区或密度增高的毛玻璃样改变，边缘模糊，为病灶周围炎性渗出，渗出物填塞局部肺泡组织，肺泡内含气减少。
    良性占位性病变造成的胸膜凹陷，多为粘连所致，凹口多光整，锐利，周围多无明显线条影，也可见长而弯曲的线条，线条可有分支。
    另外，胸膜凹陷征以往文献由于均立足于断层图像，受到观察视角限制，故仅见肺外周胸膜凹陷的报道，而未见纵隔胸膜凹陷的报道，此可能是因肺内带的病变形成凹陷之关联条索影，过去在断层不易观察；肺内带的支气管血管束走行方向变化较多；纵隔胸膜受纵隔脏器的影响生理弧度变化多样的影响，是CT横断和MPR像显示纵隔胸膜凹陷较困难的原因。笔者以为既然肺外周病变可致胸膜凹陷，解剖环境相近的纵隔胸膜同理也有类似的改变。本组发生于肺内带的结节8例（不包括中央型肺癌），发现纵隔胸膜凹陷8例，表明纵隔胸膜凹陷并非少见。肺表面成像能很好地显示纵隔胸膜的凹陷，这就为CT诊断与鉴别诊断提供了又一线索。
    4  小结
    综上所述，笔者以为16层螺旋CT肺表面重建的半透明模式对胸膜凹陷征，具有独特而重要的价值，不仅能真实形象地再现胸膜凹陷的宏观形态，极大地提高了该征象的发现率，具有非常高的敏感度，也有较高的特异度，对胸膜凹陷的定性诊断能提供许多有价值的参考，配合CT各种断层图像能更全面地揭示胸膜凹陷的现象和本质，对提高CT诊断的正确率无疑有极大的帮助。

南边:
大家看看这篇文章
南边:
属于那种？

南边:
要说出依据
南边:
肺癌和肺结核形成的胸膜凹陷征有胸膜的牵拉凹陷及液体积聚
南边:
典型的胸膜凹陷征从断层图像显示为近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连
南边:
恶性胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷［6］。
慢性炎症所致的凹陷，通常其形成的病理基础为肺部病变与邻近的胸膜增厚或粘连，常见的慢性病变有球形肺炎、结核球等。
陈晓兵:
本例邻近胸膜有增厚吧
南边:
肿瘤行的是纤维牵拉，牵拉的组织与胸膜之间有间隙，这个空隙之间就会有液体渗进去，形成一个小喇叭口一样的改变，胸膜不受刺激
南边:
炎性的直接刺激胸膜，其余胸膜之间几乎没有间隙，局部胸膜可以增厚，也可以直接受牵拉内移，但是其间无间隙，就是没有液体渗进去
南边:
直接牵拉进来，增厚的前脸线与胸膜之间无空隙，外面是胸膜外脂肪拉进来了

南边:
喇叭口内是液体，一般是水样密度差不多的
南边:
病理诊断:
（右肺）肉芽肿性炎伴凝固性坏死，建议临床进一步检查排除结核。
特染：抗酸染色(-) 对照组(+)
伽蓝听雨:
懂了，“黑三角”顶指向结节
南边:
诊断良恶性有很多征象综合分析，我们现在探讨的是胸膜凹陷征，其余的今天不探讨
阳光明媚:
癌及结核胸膜牵拉有积液，炎症及结核有凹陷胸膜增厚

南边:
这个无薄层，不好看
南边:
特点不明显
南边:
我是临时随便在丁香园找的病例
南边:
都发言说说看
源:
牵拉无积液
源:
间隙清晰
南边:
对，这个是个炎性的
南边:
附近胸膜增厚，无喇叭口积液
南边:
抗炎治疗后复查

南边:
明显好转了
阳光明媚:
是，看的是恶性的肿块，最后是炎症，看来要综合分析啊
源:
多看，多总结才行

南边:
宽基底与胸膜相连，腹肌胸膜增厚
南边:
方征
南边:
胸膜牵拉，但是喇叭口无积液，附近胸膜增厚
南边:
按理炎性应该首选

南边:
形态上典型的喇叭口
源:
是的

南边:
是不是液体，每条线，不好看
南边:
附近胸膜没增厚
南边:
这是腺癌

南边:
重申一下，只是为了了解这个征象，病变需要综合分析
源:
这个无积液
南边:
这个没有积液，多条
源:
线很长
南边:
最起码没有喇叭口
南边:
这是一个炎性的
南边:
是矽肺结节

南边:
看这个结节其实还是觉得有很多恶性征象的

南边:
看看这一例
邓启付:
是炎性吗
南边:
慢性炎症所致的凹陷，通常其形成的病理基础为肺部病变与邻近的胸膜增厚或粘连，常见的慢性病变有球形肺炎、结核球等。
南边:
肺表面重建像半透明模式一般表现有3种形式：（1）单一点条状凹陷，一般分支多不规则，呈蛛网状或蜈蚣腿样排列
南边:
凹口形状较扁平，也可呈菱形或多边形等，凹陷较浅，多较模糊
南边:
2）多点分布的团片状凹陷，边缘模糊
南边:
3）类圆形或片条状凹陷，基底宽大，凹陷部分密度多较高，轮廓模糊。凹陷区周围多见云絮样密度增白区或密度增高的毛玻璃样改变，边缘模糊。为病灶周围炎性渗出，渗出物填塞局部肺泡组织，肺泡内含气减少有关。
南边:
多条，但是多条不一定就是良性的

南边:
凹陷较浅

南边:
周围模糊
南边:
附近胸膜牵拉、增厚，低的是胸膜外脂肪

南边:
无明显积液
南边:
这一例是炎性的

南边:
是胸膜增厚啊
邓启付:
看到胸膜下脂肪一般是炎性可能 对吗
南边:
不一定
南边:
看到胸膜外受侵犯一般是恶性的，但是没受侵犯就不一定是良性的
挪威森林的骷髅:
炎症能影响到胸膜外吗？潘老师
南边:
恶性肿瘤可以外侵犯，但是也可以还没达到那种程度，不侵犯到外面去:
南边:
炎性的一般很难累及到胸膜外，因为除了脏层，还有胸膜腔隙，壁层胸膜，阻力很大

南边:
气体了
南边:
换个角度，你是主任医师，可以干医师的活，也可以不干；但是你是医师就不能干主任医师的活

未完待续，谢谢南大的精彩解析！