试管医案 | 不孕症合并多囊卵巢综合征（一）
女方28岁，男方38岁，初婚，婚后未避孕4年未孕。男方有婚外生育史。女方14岁月经初潮，有青春期功能失调性子宫出血病史，每间隔10-20天，出现淋漓不净的不规律阴道出血，有时长达20天。婚后闭经与不规律阴道流血交替出现。间断周期性服用短效避孕药共6个周期。在当地医院B超监测提示“PCO”征象，给用氯米芬50-100mg，1/d，共5天，先后促排卵2个周期，没有监测到优势卵泡。近5年体重逐渐增加10余千克。
男方精液检查正常。
1. 体格检查：身高159cm，体重65kg，脂肪分布在腰臀部明显。血压正常。第二性征发育正常。面部上唇少许汗毛，无痤疮，黑棘皮征（一）。女方双合诊检查时发现腹部肥胖，盆腔未扪及异常。
2. 辅助检查：B超监测见子宫正常大小，内膜厚约1.2cm，呈C形，回声不均。两侧卵巢体积略大，项链征（＋），双侧卵巢0.2cm-0.8cm的空场卵泡共30余枚；子宫输卵管碘油造影示：子宫输卵管通畅。出血间歇期行子宫内膜诊断性刮宫，病检回报：子宫内膜单纯型增生过长。
3. 实验室检查：FSH 6.4U/L，LH5.6U/L，E2 37.7gp/ml，PRL 16.0ng/ml，T 0.92ng/ml，性激素结合球蛋白（SHBG）28nmol/L,脱氢表雄酮（DHEA）6.0mmol/L,OGTT提示糖耐量受损（IGT）。
原性性不孕症、PCOS伴胰岛素抵抗、无排卵型功能失调性子宫出血
1. 功能失调性子宫出血治疗：（1）给予醋酸甲羟孕酮 20mg/d，共22d，周期第3-25天服用，共4个周期；（2）第5个诊断性刮宫复查子宫内膜病理，提示为“增生期子宫内膜”。
2. 减轻体重：（1）同时通过饮食和运动调整减轻体重；（2）口服二甲双胍片，每天总量1.5g，分3次口服。
3. 诱导排卵：5个月后体重已经减轻6kg，月经周期依然不规律。
（1) 第1周期：给予口服黄体酮200mg，2次/d，共10d后撤药性出血。周期4-8天口服氯米芬100mg/天，共5天。B超动态监测排卵，于周期第16天测到右卵巢1.9cm×2cm和1.6cm×2.1cm2枚成熟卵泡，给HCG5000U肌内注射，嘱同房。HCG注射48h后复查超声，提示卵泡已经塌陷，遂给予地屈孕酮片10mg，每天2片，共12d。查血HCG（一）。停地屈孕酮后3天月经来潮。
（2）第二周期：周期第4-8天口服来曲唑2.5mg/d，共5天。于周期第12天起阴道探头超声动态监测卵泡，于周期第14天观察到左侧卵巢2cm×2.2cm卵泡，给HCG5000U肌内注射，嘱同房。HCG注射48h后复查超声，提示卵泡已经塌陷，遂给予地屈孕酮片10mg，每天2片，共12d。HCG注射后15天，血HCG340U/L，地屈孕酮继续口服。2周后超声见到宫腔内孕囊和心芽捕动。
1. PCOS临床表现个体差异较大，有的表现为月经稀发或闭经，有的表现为月经频发或阴道淋漓不净出血（患者常描述为：月经周期很短且不规律，出血量一般较少）。主要由于子宫内膜没有孕激素作用，间质中的酸性粘多糖对内膜支持不足，崩解不同步，修复不完全，出现内膜不规律剥脱出血所致。
2. 部分PCOS患者，从青春期开始便出现月经不调，有的伴有功能失调性子宫出血。直至成年的10-20年来，长期无排卵而子宫内膜接受单一雌激素刺激，容易导致内膜腺体异常增生，甚至出现不典型增生和子宫内膜癌。因此，对于长期无排卵的患者，特别是伴有“月经周期缩短或出血淋漓不净”症状时，要注意内膜超声检查，最好能常规做诊断性刮宫和病理检查，以免盲目诱导排卵治疗，贻误子宫内膜病变的治疗。
3. 对于子宫内膜“简单型增生过长”的无排卵功能失调性子宫出血患者，常规的治疗应该是大剂量孕激素的应用，促使增生活跃的子宫内膜转化为分泌期内膜并趋于萎缩（治疗周期4-6个月）。既可连续服用或注射醋酸甲羟孕酮，也可以周期性用药。前者容易在连续用药的过程中出现点滴的突破性出血。对于一些子宫内膜条件较差，孕激素不能达到止血目的，内膜迟迟无法修复的患者，可以少加一点雌激素，如妊马雌酮（倍美力）0.3125mg/d，伴随孕激素使用。
4. 在孕激素治疗疗程完成后，有的患者可迅速建立排卵并怀孕。对于一些较顽固的PCOS患者，需认真调整生活方式，减轻体重，削弱胰岛素抵抗，在减重后尽快诱导排卵指导怀服。诱导排卵首先采用第一线的促排卵药氯米芬或来曲唑。来曲唑更容易单卵泡发育，且不容易发生LUFS（未破裂卵泡黄素化综合征）。
