镇眩汤、大柴胡汤、半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛半夏汤的临床使用
林佳明
一、镇眩汤
镇眩汤这首方也有它的特殊之处，叫做镇眩汤，来自于陈宝田先生的《时方的临床应用》。
它主要是由四物汤合苓桂术甘汤加龙骨牡蛎，基本方为：川芎10-16克，当归10-12克，白芍10-16克，生地10-12克，桂枝10-12克，茯苓12-18克，白术10克，甘草10克。
方中龙骨牡蛎起到化痰、降逆、安神的作用。很多眩晕病人是由于紧张、焦虑等原因所引起的，那么龙骨牡蛎就起到一个收敛、安神的作用，而且龙骨牡蛎在张锡纯不单用来安神，还能化痰。
龙骨牡蛎加上白术10克、泽泻30克，就是有泽泻饮的含义在里面。
镇眩汤就是四物汤、苓桂术甘汤合泽泻饮加龙骨牡蛎，如果我们从六经的角度来分析的话，这个应该是属于太阳太阴合病，血虚夹有饮，表现出来的是以太阴为主的临床的表现，但是有血虚的表现，又有水盛的表现，血虚水盛，血虚水饮，所以它用到的泽泻饮，用到苓桂术甘汤，其中的桂枝还起到降逆的作用。
四物汤加苓桂术甘汤，日本人叫做连珠饮，就是用来治疗血虚水饮、血虚水盛的，既能够养血活血，又能够化水湿水饮。
苓桂剂在眩晕里面是用的是很多的。
这里有个比较特殊的用法，不管有没有失眠都加龙骨牡蛎，这是特别之处，也是我常用的特效方子。
当然，还是要辩证论治，看病人有没水饮表现，有没有血虚、面色苍白，面色白，舌质淡，容易疲劳，胸闷，心悸，容易劳累，失眠等等这类表现，有就可以用。
二、大柴胡汤的临床运用
大柴胡汤在临床中，特别是脑系疾病里面用的特别多的一首方，不管是临床中常见的中风也罢，眩晕也罢，还有神志病的疾病，大柴胡汤都运用的非常之多。
上次我们本科室的一个护士，她小孩出现了肠梗阻，大便秘结，不能够吃东西，呕，小孩没有口干口苦，但是通过临床症候的反应，（判断）是一个少阳跟阳明合病。
我就给他用了大柴胡汤、大承气汤，效果非常好，用了一剂以后，这个症状就完全没有了。
所以说经方的治疗我这段时间也去深入的思考，特别是一些以前我们不容易注意到的一些小方子，比如说桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝二越婢一汤、越婢汤、越婢加半夏汤等这一类的方剂，有时候比较容易忽略。
前段时间有一个咳嗽的阿姨是我们那个小区的，她主要是咳嗽、鼻塞、流鼻涕，她还有一个特点，就是咳的时候眼睛很胀。
以前我可能不会用这个越婢加半夏汤，我上次去桂林会议的时候，有一个吴师兄讲了这首方的临床应用，我听了以后回来说这个病人很典型，我就给他用了越婢加半夏汤，效果很好。
就是她咳嗽，原来咳的很密，很烦，以前我们用的更多的是苓甘五味姜辛汤、小青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻黄汤、葛根汤等这一类的方剂。
这个越婢加半夏汤加减方用的比较少，学习回来以后，用了以后感觉确实有些方证，特别是这种条文里面的方证的主证，大家还是要把握，重新回过头来看，真的是有这个证，临床中运用效果非常明显。
大柴胡汤大家实际上是非常熟悉的，它是由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、大枣、大黄所组成。
在《伤寒论》跟《金匮要略》里面都有出现，比如说《伤寒论》的第103条、136条、165条。
还有《金匮要略》里面的“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
大柴胡汤从六经的角度来说，它是属于少阳跟阳明合病的一首方，临床中只要出现有少阳病，又有阳明热证的，那么就可以使用大柴胡汤。
主要是一些热证、实证、一些胆胃综合征。
比如说我们现代人，这种体质的因素，多肉、多酒、熬夜、体质肥胖、高血压、高血脂、高血粘、月经失调这些，在临床中都会见的比较多。
大柴胡汤在胡希恕先生讲里面主要常见于呕不止、心下急、微烦、热结在里，汗出的话呢，表是不解的，有心下的痞硬、呕吐、下利，舌苔是黄的。
那么临床中很多疾病都可以用，比如说郁热、淤血、脑系精神病、胃炎、淤滞、呕吐、下痢、小儿积食等。
大柴胡汤在临床中往往和什么方合用呢，在我们脑病科里面，实际上用的最多的是桂枝茯苓丸，也是胡希恕先生最常用的。
还有就是我们科门诊里面有一部分病人失眠跟精神障碍，左少腹有压痛的，在做复诊的时候，大家可以尝试一下合桃核承气汤，特别是急性的，不过如果你们不是专科的话，可能看的比较少，我们在门诊中有挺多这类疾病的，效果很好。
那么大柴胡汤在胡希恕先生里面，他经常加的，比如说热重、口干燥、口苦、舌苔黄、舌质红、舌苔黄腻的，他一般就加石膏；
如果是湿热明显的，那么就合茵陈蒿汤；
如果是说腹痛明显，右下腹疼痛明显，有一些阑尾炎、胆囊炎，往往合的是大黄牡丹汤。
你们师公，就是我师父那里，他用于治疗这种腑病，就是我们所说的胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等这一类表现的疾病，你们师公他最常用的其实就是大柴胡汤。
如果是说它合有虚证，体质虚弱，脉沉细没有力的，往往合上四逆汤跟四君子汤来做打底，然后合上大柴胡汤。
如果是说胆石症，胆囊炎，胆囊中泥沙样改变，发烧、恶心、呕吐的，那么他常合海金沙、金钱草这一类具有利石、排石的药物。
所以说治疗腑病不通、腑气不畅的这类病症的话，大柴胡汤的运用可以更加广泛。
也就是说，我们在临床中大家遇见有些疾病，表现为在上的症状，用了很多种方法，效果不明显的时候，你们是怎么样的一个思路呢？
以下治上，大柴胡汤是一个很好通中焦、下焦的一首方。
这个是从另外一个角度来理解的了，因为经方的角度来理解就是很简单。
但是的话呢，比如说我们有些头痛、中风、失眠、咳嗽、气喘、哮喘，为什么胡希恕先生他治疗哮喘，大柴胡汤用了很多呢，根据症候的反应，它表现出来的是一个以少阳阳明合病为主，夜间咳嗽、咳喘、口干口苦、不想吃东西、便干，又合并有夜间发作明显，认为夹有淤的用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，所以说这类疾病实际很简单，就是以下来治上，这是大家在临床中要注意的。
腹腔诸多脏器所发生的淤滞不通，都可以用大柴胡汤。
我们看一下这个加减方的一个运用，大柴胡加石膏，就是在原方中加石膏30-60克，我们平时90克、120克都用得到，主要就是治疗一些顽固型的发热症，表证解了以后高热不退，有少阳阳明合病，口干口苦、大便干、心下痞硬、舌质红、苔黄，那么就可以用生石膏，大柴胡加生石膏；
第二个就是大柴胡加茵陈蒿汤，这个大家比较熟悉，治疗阳黄的，临床中不单单是黄疸阳黄，其它合的也比较多；
大柴胡跟小陷胸汤就是舌质红苔黄腻，这类就是有心下痛，合并有痰饮化热的，胡老他常用于这个肝胆系统的疾病；
第四就是大柴胡合桂枝茯苓丸的合方，这首方大家非常的熟悉了，桂枝茯苓丸作用非常好，副作用小，胜过血府逐瘀汤，对症用药常有显效，如果说下腹微痛，排便有烧灼粘液的要注意，有一些常用于脑震荡、脑血管病、月经量少色紫暗有血块，伴有乳腺胀痛的，并有瘀血的这里都可以用。
有时候大家要注意特别是妇人疾病，女性的疾病。
如果体质比较虚寒的，丹皮可以改成红花，丹皮相对来说还是偏凉一点，加个红花跟桃仁的话，实际上就是合了桃仁红花活血化瘀的意思在里面；
第五个就是大柴胡汤合桃核承气汤，这首方我在临床中用的比较多，一些有便秘、热结于阳明、癫狂疯狂脑血管疾病、哮喘，属于阳热体质的，临床中会用的比较多一点。
我们的妇科疾病里面，特别是燕嫦、金凤啊，他们在临床中遇见的妇科疾病，大柴胡汤跟桂枝茯苓丸实际上临床中用的也是比较广泛，很多女性有这种盆腔炎、盆腔积液，有时候大家在辩证的时候，不一定全部都是一个虚寒，就是我们根据临床症候的反应，有寒湿，要温；有淤，还是要活血；有少阳，要和解少阳；有阳明，要清阳明之热，那么这个是大柴胡汤跟桂枝茯苓丸。
大柴胡汤跟大黄牡丹汤也是你们师公用的比较多的，用来治疗这种阑尾炎、胰腺炎、盆腔性感染的。
在临床中，牡丹皮、冬瓜仁、芒硝、桃仁，你们师公主要还加一味药，就是重剂金银花，金银花120克，用的剂量都比较大，上次他还治疗了一个胰腺炎，效果也很好，思路也是以这个为主，以通以下为法。
在胡冯经方理论体系里面大柴胡汤跟合方的一个治疗，有很多医案，大家可以看一下，比如说胆石症啊、黄疸啊，大柴胡汤跟桂枝茯苓丸的一个合方大家注意一下。
另外，柴胡的用法，我今天发到群里面去了。柴胡分为两种，一个是北柴胡，一个是南柴胡。北柴胡就是产于北方，根茎比较坚硬；南柴胡产于南方，又叫软柴胡。
两者的功效实际上是大致相同的，北柴胡的药力大于南柴胡，主要就是味苦、气辛、性微寒、质地硬，解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用，那么大家在用柴胡的时候，这个要注意，解郁解热的量，用量要大；
如果是疏肝的药用中量；
要升阳的时候用量要小量。
柴胡这个药主要能够走辛浮、去胃肠中的积气、饮食积聚、寒盛邪气、推陈出新的一个作用，我们临床中用的话，没有说是有劫肝阴的作用，大家注意一下就行了。
阳实热的少阳病为胸腹腔最常见的常见病、多发病，只要辨证准确，大柴胡汤、小柴胡汤、柴桂姜、四逆散、四大方证就是临床中常用的一个方剂。
柴胡用的话呢，就是125克，特别是在小柴胡汤里，说明了柴胡的应用非常广泛。柴胡不单单是和解少阳，它有很多的一些药理的一个作用，但我们还是要根据临床症候的反应。这段时间我比较喜欢用的柴胡类的方呢，不是小柴胡汤，而是四逆散，到时候也会和大家讲一下，大家看我医案就知道了。
四逆散这几味药，我觉得非常完美的契合了我门诊中很多失眠病人的一些特点，所以说四逆散在我临床中用的机会非常之高。
而大柴胡汤我们在临床中要注意就是重病及止，比如说大黄、芒硝。
三、学习经方，遇见孤证，怎么办
我们刚开始六经辨证的时候，往往会陷入思维的陷阱，比如口苦，有时为什么是少阳证？又是又不是少阳证？这个问题，会一直纠结于学习的过程，也是学习经方过程中经常会纠结的地方，如是少阳证的话，不加小柴胡汤会不会效果不好？
关于孤证的问题，我的体会放在整体症候反应去看。
如一个病人，女，59岁。
咳嗽2天，患者诉2天前出现咳嗽，鼻塞，咳嗽一直不停，咳逆上气，不能平卧，咳甚眼肿，眼胀。有痰，汗出，口苦，纳可，脉沉细，舌淡红苔薄黄。
麻黄10g，石膏30g，生姜10g，大枣10g，半夏30g，炙甘草6g
六经层面上，考虑太阳太阴阳明合病，考虑越婢加半夏汤。
患者服用后，咳嗽明显的减轻，无眼胀、眼肿，少许痰，汗出，无口干口苦，难以入睡，无心悸心慌，无鼻塞，偶有喷嚏，脉沉细，舌淡润苔白。
半夏30g，厚朴15g，苏子10g，生姜10g，苏叶10g，茯苓20g
考虑太阳太明合病，半夏厚朴汤。
咳嗽已，停药。
患者有口苦，当时跟诊的师弟师妹就问，为什么不考虑少阳，不加小柴胡汤呢？
这个患者确实有口苦，但是其他症状不明显，整体症候反应为表不解，水饮冲逆明显，这时的口苦我就暂时不考虑少阳，我投两剂看看症状反应变化，结果二诊没有和解少阳，口苦就没有了，其他少阳证也不明显，那么就可以反过来推患者这个口苦跟水饮冲逆郁而化热有关，水饮降了下来，口苦随之而解了。
就是这个孤证的问题，伤寒论里面又说，但见一证便是，不必需具，这个抓独的方法，是放在典型症候反应上及经典条文里的，如有呕而发热者，小柴胡汤，干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤，咳嗽，咳逆上气，咳而目如脱状，越婢加半夏汤，这些经典的症候反应，大家要记在脑海里，并用过临床后，会有更深刻的体会。
假如把握不了的话，我的体会是可以先放一放，先开两到三剂药，然后看服用药物后的症候反应，如前面那个案例，服用药后还是有口苦，胸胁苦满，胃口不好，那么就提示有半表半里证，至于是少阳还是厥阴，根据其他症状反应来定，下寒不明显，那就是少阳证，加上小柴胡汤。
这个过程中，会遇见很多的困惑，我的体会是回归到临床，具体每个人都是不同的，需要具体各人而具体分析。理论是理论，临床，病人才是我们的老师，这是中医最有意思的地方，不断体会，不断总结，形成自己的思考。
三、半夏厚朴汤，苓甘五味姜辛半夏汤在临床中如何运用呢
半夏厚朴汤，苓甘五味姜辛半夏汤临床中常用的方子，他们之间在临床中如何运用及鉴别呢？
东海:今天晚上是我们每周一论的时间，本次讨论的话题是半夏厚朴汤与苓甘五味姜辛夏汤的临床应用区别。
林佳明:半夏厚朴汤从六经层面来说，太阳太阴合病。
半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。
重用生姜，苏叶解表，解外，小半夏加茯苓汤加厚朴消胀行气之品，化痰降逆，治外邪内饮证而胸痛满闷恶寒者。
首先从经方层面来认识，先辨六经。
而苓甘五味姜辛夏，六经层面属于太阴病。
运用了《伤寒论》经典的治疗水饮的干姜，细辛，五味子，半夏。
两首方，都有共同的药物，半夏，茯苓。
金乙:半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
东海:
两方均可治疗太阴水饮之咳嗽，半夏厚朴汤主之妇人咽中如有炙脔，后世用于治疗气郁痰凝咳嗽多效。此方中生姜除与半夏、厚朴、茯苓、利水化饮外，与紫苏配伍还具解表之功，于六经当属太阳太阴合病，适于外邪里饮为患的咳嗽，症见咽喉不利，异物感，胸闷、咳嗽、咳痰兼有表证者，然与小青龙汤比，外邪里饮程度较轻。
半夏厚朴汤治疗咳嗽，痰饮重时紫苏宜苏子，表证明显时紫苏宜苏叶。
苓甘五味姜辛夏汤出自金匮要略，用于治疗小青龙汤治疗后的变证，水饮冲逆较重者，症见咳逆、胸闷、气急、痰稀白、或头晕呕逆者。
方中有仲景止咳经典药对，姜、辛、夏，没有麻黄，较小青龙汤柔和，属太阴病的处方，为治疗里虚寒饮重者之咳嗽方。
林佳明:这两个药的出现，挺有意思的，治疗水饮的思路，大家可以思考一下。差别，体现在了，生姜，干姜的不同运用上。且半夏厚朴汤，剂量最大的是生姜，用生姜解表，还有，桂枝去桂枝加茯苓白术汤，真武汤，半夏厚朴汤。
而从可以提出，解表类方剂，还有生姜类方，与桂枝类方，麻黄类方，它们之间的区别及联系，会不会越品越有意思？
仲景是不是隐藏有生姜类方剂在里头？
金乙:半夏厚朴汤方中除了半夏、厚朴外，还有茯苓、生姜利水化饮，紫苏和生姜兼具解表功能，因此半夏厚朴汤属于太阳太阴合病的一首方，适合于外邪里饮。苓甘五味姜辛夏汤，方中以干姜、细辛、五味子、半夏化饮止咳，没有了麻黄、桂枝的解表，故本方多用于表已解的里饮所致的咳嗽。
东海:师父，这里半夏的作用除了化饮的功用外是不是还有降逆的作用呢？
林佳明:@李东海 降逆，使水饮上冲的往下走。
利城:半夏厚朴汤和苓甘五味姜辛夏汤都是临床治疗咳嗽的常用方。主要的区别是痰和饮的区别，痰较粘稠，饮比较清稀。半夏厚朴汤方证咳痰粘稠，不利索，甚至痰难咳出。苓甘五味姜辛夏汤痰比较清稀，或者有泡沫，量比较多。
半夏厚朴汤方中有紫苏叶、生姜，可散寒解表，所以该方为太阳、太阴合病之方，适合于外邪里饮证，临床上还可以用于有表证的，比如恶风怕冷，但表证不会很明显，明显的话就要加桂枝汤或者麻黄汤了。
真武汤也是用生姜来解表。
金乙:半夏厚朴汤说的咽中如有炙脔，指咽中如有炙肉粘着，咳之不出、咽之不下，即自觉的一种神经症，故本方对于治疗咽喉部位不适尤其擅长，如表现咽喉部位不适，如表现咽喉有痰，堵闷，或者咽喉部位异物感，吞之不下，吐之不出，也就是我们说的梅核气。本方也可用于治疗胃脘部胀闷伴嗳气等。
利城:半夏厚朴汤的临床运用更广，原方出自东汉张仲景《金匮要略·妇人杂病篇》，原文为“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，《赤水玄珠》首载“梅核气”为“咽中如有炙脔”之病名，《医宗金鉴》云“所谓咽中如有炙脔也，俗名梅核气”，因此后世医家将半夏厚朴汤证称为梅核气证。再治疗梅核气时，加入威灵仙疗效较好。威灵仙能“消骨鲠”，所以也能消咽喉部梗阻的痰。
凤霞:半夏厚朴偏重痰气，苓甘五味姜辛夏偏重饮。
利城:我在临床上加入威灵仙确实疗效较好。
开璋:两首方都是治疗太阴病水饮，不同的是半夏厚朴汤用了生姜和紫苏，都是辛味药，往上往表走，还用了厚朴半夏往下走，所以能辛开苦降化痰解郁用于梅核气。
而另外一方则注重于温化水饮，比如细辛干姜五味子这个组合。
金乙:在临床中半夏厚朴汤多与苓甘五味姜辛夏汤一起合用。
林佳明:@中医莫金乙 胃脘部中焦的力量稍微不足，加上枳实，形成枳实生姜汤，有时加陈皮也很好，剂量大点，基本都能解决胀闷。
金乙:半夏厚朴汤多用于治疗梅核气，梅核气多见于女性，临床中儿童感冒咳嗽也有很多用的机会，多见于儿童饮食不节，冷饮过量，脾胃受损，内有痰饮，触冒风寒，形成外邪里饮之证，这时候就用机会一期用，临床中我个人多与苓甘五味姜辛夏汤一起用。
东海:@林利城 师兄，加入灵仙是增加止咳功效吗？
利城:在运用苓甘五味姜辛夏汤的时候，病人痰多清稀是饮的表现，有些病人痰不多，流清鼻涕也是饮的表现。
不是，消骨鲠。
金乙:@林利城 师兄，加入灵仙是什么思路呢？
利城:用于梅核气的。治疗异物感的。
金乙:半夏厚朴汤有时候里饮重的，我一般把苏叶换成苏子用。
利城:苏子化痰力量大，胸闷比较明显我用苏梗，理气效果更强。
金乙:更重的就合上苓甘五味姜辛汤。苓甘五味姜辛夏汤，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
方中半夏逐饮止呕，降逆治咳，加于苓甘五味姜辛汤中，故治疗该方证见饮多而呕逆者。
东海:千金要方中记载半夏厚朴汤可治疗胸满、心下坚，此时紫苏用苏梗较合拍。
金乙:@李东海 紫苏是一个好药，苏梗、苏子、苏叶。
金凤:学到了一点之前解决不了的问题。
东海:另外，一些干咳无痰者，见气急、咽痒、咳逆、呕恶，舌苔水滑、或白腻，无表证者，我用苓甘五味姜辛夏汤效果很好。
金乙:用半夏厚朴治疗梅核气效果还是可以的，大多有情志的问题。有的确实是不明显，感冒后久咳的用此方好用。
东海:有时合上小柴胡汤或是四逆散的话，效果有时还是可以的。
安祥:@李东海 舌质红合柴胡，黄芩，我是这么用，挺好。
凤霞:半夏厚朴降气化痰为主，如果情志问题还是要合四逆散，柴芍。
东海:以后治疗梅核气可以在辩证合方的基础上借鉴大师兄的经验，加上威灵仙。
金乙:病痰饮者当以温药和之，有时候用半夏厚朴汤效果不明显的可以和姜桂附一起用。
先洪:半夏厚朴汤有痰凝气结于咽喉，气机郁滞升降异常导至痰凝。利用半夏降逆、散结、燥湿化痰；用厚朴、紫苏行气宽胸兼宣通气机；茯苓助利还能截生痰之源，生姜止呕。全方以散结利痰气为主。
苓甘五味姜辛夏汤
肺胃有寒，产生痰饮，经过治疗，症状好转，但由于痰饮四溢，留下一部分支饮在膜外未能除尽，引起呕，所以在温肺化饮的苓甘五味姜辛汤的基础上加了一味半夏降气止呕还能燥湿。
两首方对比，半夏厚朴汤有气机不畅，咽喉不利索，舌苔应该是白厚腻。
苓甘五味姜辛夏汤肺胃有寒，有饮，寒饮之气往上冒引起呕的动作，应该舌苔白水滑。
金乙:其实苓甘五味姜饮汤，在临床中用得还是蛮多的。用于治疗小青龙汤治疗后的变证，方中以干姜、细辛、五味子、半夏化饮止咳，没有了麻黄、桂枝的解表，故本方多用于表已解的里饮所致的咳嗽。
东海:我们学习了师公的学术思想，刚师父也提到了，要注下辨证的思路，这在临床上就开阔了许多。
金乙:@李东海 东海师兄我与您深有同感。
先洪:气上冲因为上虚抑制不住下寒，寒气往上顶，形成的奔豚症。生姜和紫苏不但解表还可以宣发上焦的气机。
东海:结论，半夏厚朴汤，主治太阳太阴合病之咳嗽，方中重用生姜解表，属外有寒邪内有痰饮，苓甘五味姜辛夏汤，用干姜温化水饮，主治太阴病治咳嗽，属里虚寒甚、痰饮重者。
四、越婢加半夏汤治疗咳嗽案
女，59岁。
咳嗽2天，患者诉2天前出现咳嗽，鼻塞，咳嗽一直不停，咳逆上气，不能平卧，咳甚眼肿，眼胀。有痰，汗出，口苦，纳可，脉沉细，舌淡红苔薄黄。
麻黄10g，石膏30g，生姜10g，大枣10g，半夏30g，炙甘草6g
六经层面上，考虑太阳太阴阳明合病，考虑越婢加半夏汤。
患者服用后，咳嗽明显的减轻，无眼胀、眼肿，少许痰，汗出，无口干口苦，难以入睡，无心悸心慌，无鼻塞，偶有喷嚏，脉沉细，舌淡润苔白。
半夏30g，厚朴15g，苏子10g，生姜10g，苏叶10g，茯苓20g
考虑太阳太明合病，半夏厚朴汤。
咳嗽已，停药。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
热壅饮逆，复兼外邪束表，故咳而上气，则为肺胀。目如脱状者，形容眼球突出如欲脱，为眼胀之甚。其人喘，目如脱状，亦邪逆气壅于上所致。
咳嗽，咳逆上气，咳嗽甚至到眼睛胀，要掉下来，水饮上逆非常急迫明显，加之外有表里有热，半夏辛温，化痰、降逆、下气，加于越婢汤中，故治越婢汤证而有痰饮、咳逆上气者。
五、苓桂术甘汤如何与真武汤鉴别运用呢
（一）、苓桂术甘汤从六经层面来说属于太阳太阴合病，而真武汤呢，是少阴太阴合病。
六经层面角度来解读的，从中我们可以知道，从太阳陷入少阴，桂枝，生姜解太阳之表，同时桂枝降冲逆，真武汤也是有生姜解表，而加了强壮机能沉衰的附子，就是表阴证了，加之有水饮，都是加了茯苓，白术，是从太阴考虑的。
（二）、从经典来看解读这首方的不同:
苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：
“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。
振振欲擗地，是说身体振振而欲仆于地，即比身振振摇更剧者。太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，汗出伤津液虚其表，使阳证变为阴证，并激动里饮，饮郁于表，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩；动及经脉则身瞤动、振振欲擗地。此少阴太阴合病证，宜真武汤主之。
《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前者为阳证，故只身为振振摇而已，而本方证虚极入阴，不但身动而且呈现振振欲擗地。
本方证当属少阴太阴合病证。
辨证要点：头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。本方为少阴太阴合病的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和下条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，都是应用本方的重要依据。参照以上证候，可适用于痿躄、麻痹、浮肿、心力衰竭等病有效。
而苓桂术甘汤，苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
六、在临床中，苓桂术甘汤与吴茱萸汤如何鉴别运用呢
这两首方，临床运用都蛮多，具有相似性，这两方方证，在临床中怎么样鉴别呢？
（一）、从六经的层面来讲，病位不同。
苓桂术甘汤属于太阳太阴合病，外邪里饮，外有表证，里有水饮。
吴茱萸汤，属于太阴病，里虚寒。
（二）、我们具体看看条文。
吴茱萸汤的条文：
1、食谷欲呕，属阳明（注：胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦。
2、吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。
3、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
4、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：
“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
从中我们不难可以看出，苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症。
如条文中曰
“食谷欲呕”、“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”
“干呕、吐涎沫、头痛”
吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦，且寒饮上冲较严重。
（三）、从这首方药证也可以得到一些启发。
吴茱萸味辛，温。主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理，吴茱萸比较难喝，需要水煎开水洗7次，大辛大热，降寒饮冲逆力量比较强，而苓桂术甘汤的茯苓白术汤，主要是通过利小便而化水饮，两者是不同的。
所以，在临床运用中，可以从以上几个方面分析，但是有时往往比较复杂，又有寒饮冲逆比较明显而又小便不利，有时，我往往会一起合用，效果很好，治疗偏头痛，头晕，前庭偏头痛，耳石症，血管性头痛等等。
苓桂术甘汤加半夏治疗头晕
苓桂术甘汤是治疗水饮上冲常用的一首经方，临床运用非常广泛，头晕，头痛，耳鸣，耳聋等运用颇多。
一女性，头晕3个月，主要以晕沉感为主，伴有头痛，颈项部疼痛，恶心呕吐，没有天旋地转，没有发黑蒙及麻木，运用倍他司汀，银杏叶片等治疗效果不好，头晕，头沉，颈项部疼痛，恶心呕吐，没有胃口，出汗，夜尿频，3次，大便可，舌胖大，苔白，脉弦细。
我开的是苓桂术甘汤、泽泻饮、加半夏，茯苓30g，桂枝20g，白术15g，甘草10g，泽泻24g，半夏30g，5剂，日一剂，水煎服。
5.26二诊:患者经过治疗后，头晕减轻，没有恶心呕吐，头痛颈椎不适有所好转，舌胖大，苔白，脉沉细，守上方，去半夏，这次开了三剂。
5.29三诊:头晕还是有，时间、程度都减轻了，诉其月经量少，因为要三胎，想调理一下月经，面色白，舌淡苔白考虑有血虚的表现，合了四物汤，形成了连珠饮。
后面症状基本不再发作，目前继续服用小剂量的八珍汤善后调气血。
苓桂术甘汤，泽泻饮，是我治疗眩晕/头晕的常用方子，临床效果非常好。
芩桂术甘汤方：
茯苓四两，桂枝(去皮)三两，白术、甘草(炙)各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
从六经层面来说，这是一首太阳太阴合病的方子。
这个案例是比较契合的，患者颈项部不适，头痛，出汗，我考虑是有表不解的表现，从疾病的正邪斗争来说，因为表一直没有解，加之水饮上冲的厉害，所以头晕，头痛，这个表比较隐匿。
没有表不解，能不能用苓桂术甘汤？
从临床的角度来说，我运用的还是比较多，这里可以从桂枝这个药证来理解，桂枝能够降冲逆，苓桂术甘汤效果比较好的原因就是有气上冲，大家可以在临床中去看看是不是这样。
很多人会问，林老师，你这么说，苓桂术甘汤是太阳太阴合病，外邪里饮，你又说没有表也可以用，那不是乱套了吗？
我觉得是要理解经方方证背后的方机，深刻的理解，然后去运用临床，不拘于条文，扩大经方运用范围。
我们来看看苓桂术甘汤条文，反复去读及理解背后的东西:
《伤寒论》第67条：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《伤寒论》第160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，等桂术甘汤主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之。
后面两条条文来说，应该是没有表证的，也用到了苓桂术甘汤，核心是饮上冲。
这样去学习，我觉得就会特别有意思了，就是临床中会有特别典型的条文病，也会有不典型的，这时，需要我们内化书本的知识，转化为我们自己的临床经验，慢慢的看这个病多了，什么样的眩晕/头晕都见过了，治疗起来，心中会更有自信及把握。
七、定势思维要不得，一例鼻炎失治案
女，29岁，6月20日就诊。
鼻塞，流鼻涕，打喷嚏3年，3年前出现鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，在当地诊断为鼻炎，经过治疗后症状缓解不明显，现症状如上，伴有失眠，难以入睡，头痛，头晕，偶口干口苦，咽喉有痰，胸闷，无汗，大便粘，不成型，舌胖大，齿痕舌，脉沉细无力。
麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，半夏10g，干姜10g，炙甘草6g，五味子6g，茯苓15g，白术10g，党参10g，鹅不食草10g
六经层面上，考虑太阳太阴合病，考虑小青龙汤加茯苓白术。
患者服用后，发微信反馈给我，失眠，整晚失眠状态，喝完两剂后症状改善不明显。
我说：您过来看看吧。
6月28日二诊症状：症状如上，鼻流脓涕，鼻塞，打喷嚏，失眠，彻夜不眠，舌质红苔黄，脉弦细。
桔梗12g，甘草12g，桃仁10g，薏仁30g，芦根15g，桂枝10g，白芍10g，红枣10g，生姜3片
考虑太阳阳明合病，患者有长期的失眠，加之服用麻黄后，失眠症状又有加重的表现，考虑入里了，合了桔梗甘草、千金苇茎汤清阳明之热。
服用两剂后，症状并没有得到改善，喝完这两包药还是一样的状态。
2021.07.01三诊：患者经过两次治疗，症状自我改善不明显，我需要再次审查症候反应，是不是六经没有辨对，或是兼证没有明确，或是方证没有选对。
鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，不脓不黏，失眠，难以入睡，头痛，头晕，舌胖大，齿痕舌，脉沉细无力。
再次审证：还是鼻塞，流涕鼻，鼻涕已经不脓，阳明里热已，还是有表，前面用小青龙汤效果不明显，表有但是不甚明显，头晕头痛，失眠，鼻涕，主要的矛盾还是水饮上逆而引起，这时，我想到了28条：桂枝去桂加茯苓白术汤“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
患者表不甚，服用麻黄失眠加重，有水饮内停，太阳太阴合病，选用桂枝去桂加茯苓白术汤加减：炙甘草12g，赤芍20g，生姜20g，茯苓30g，白术20g，干姜10g，细辛6g，红枣10g，三剂，日一剂，水煎服。
结果：患者服用三剂后症状明显好转，已经明显的鼻塞，流涕鼻，无打喷嚏，能入睡，舌脉同前，无少阳证，阳明证，今天守上方三天。
这个患者的治疗走过一段弯路，一诊用了小青龙汤后症状不减反而特难受，失眠症状都加重了，可能是跟生麻黄有一定的关系，在运用的时候，每个人的个体差异比较大，麻黄的质量也有关系，用了温热的药后，症状发生了变化，形成了入里化热，水饮化热了，用了千金苇茎汤虽然症状缓解不明显，但从舌脉症状反应来说，里热已，主要还是水饮为主，水饮未化，表还在，三诊的时候，改用了另外一个外邪里饮治疗的思路，不再用麻桂，用生姜来解表，结果却是一击而中，效果比较明显，也说明了胡老说的，辨方证是辨证的尖端。这个案例，其实很值得我总结及思考，可能以前用小青龙汤治疗好了太多的鼻炎案，有时一看就陷入了定势的思维，加之每个个体的因素，伴随症状等不同，没详细审查症候的反应，证是不断的变化，我们在辨证的时候应该根据症候反应，随证治之。
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