共识解读 | 慢性下胫腓联合损伤的共识声明
作者：王逸然，宋玉洁，华英汇，APKASS足踝委员会
踝关节慢性下胫腓联合损伤是临床常见的疾患，其发病率可高达所有踝关节扭伤的20.3%。然而，慢性下胫腓联合损伤病理机制复杂，临床上存在较多的漏诊误诊，对其治疗措施也缺乏相应的标准，导致慢性下胫腓联合损伤治疗效果并不满意，并可能出现陈旧性分离、骨性关节炎等后遗症，严重影响患者生活质量。
由亚太膝关节、关节镜和运动医学会（APKASS）足踝委员会组织，中国学者牵头，中、日、韩、泰、中国香港等多个国家和地区的运动医学医生及骨科医生共同参与，于2020年APKASS足踝委员会国际共识会议上就慢性下胫腓联合损伤这一具有挑战性的疾病制定共识声明，从该病的临床症状、体征、影像学诊断、保守与手术治疗等方面提供系统的建议，旨在为慢性下胫腓联合损伤诊疗的提供科学和规范化依据，也为临床医生和物理治疗师诊疗该病提供重要参考。
本次共识共有40个临床问题，其中2个问题因信息冗余而被排除。在剩余的38个声明中，14个获得一致支持，22个达成强烈的共识，2个达成共识。
条目1：临床症状与表现
声明：慢性下胫腓联合损伤的体征和症状是非特异性的。对于有症状的创伤后踝关节疼痛，需要高度怀疑本病。放射学上的下胫腓联合复位不良可能被低估，但其临床意义尚有争议。
投票同意率：100%同意（全票通过）
条目2：影像学检查，包括放射学、计算机断层扫描、超声检查和磁共振成像
问题1：如何揭示下胫腓联合处的潜在不稳定性？
回答：包括X片、CT、超声检查和MRI，与单纯关节镜检查相比，有可能以较小的创伤来诊断不稳定。
投票同意率：同意95.2%（强烈共识）
问题2：对超声检查诊断下胫腓联合损伤有什么了解？
回答：关于超声检查的报道很少。它可能是一种可靠的方法，因为由有经验的超声医师和医生进行动态压力检查可以发现下胫腓前韧带（AITFL）的断裂情况。然而，它对评估骨间膜和下胫腓后韧带（PITFL）的效果可能较差。
投票同意率：100%同意（全票）。
问题3：MRI是最可靠的成像方法吗？
回答：MRI是最可靠的方法之一。与其他检查相结合，MRI有助于诊断慢性下胫腓联合不稳定。然而，随着时间的推移，MRI对受伤韧带的检测变得不太可靠。
投票同意率：同意95.7%（强烈共识）
条目3：慢性下胫腓联合损伤的诊断标准、类型和分类
问题1：如何通过病史和体格检查对慢性下胫腓联合损伤进行分类？
回答：根据病史和体格检查，对慢性下胫腓联合损伤不能作出明确的诊断和分类。
投票同意率：同意90.5%（强烈共识）
问题2：如何根据受累结构对慢性下胫腓联合损伤进行分类？
回答：慢性下胫腓联合损伤的分级和分类可以根据受累结构来进行。其顺序通常是从AITFL、骨间韧带和骨间膜、PITFL到三角韧带。
投票同意率：同意85.7%（强烈共识）
问题3：慢性下胫腓联合损伤选择放射学检查的标准是什么？
回答：放射学检查应该是评估慢性下胫腓联合损伤的第一选择。由于敏感性明显提高，对于在X光片或计算机断层扫描（CT）上不能发现的疑似下胫腓联合损伤，应进行MRI检查。
投票同意率：同意96.4%（强烈共识）
问题4：如何通过X光片诊断和分类慢性下胫腓联合损伤？
回答：胫腓骨间隙（TFCS）和胫腓骨重叠（TFO）的X光片可用于辅助诊断下胫腓联合损伤，但不应该仅仅依靠它来确定下胫腓联合的稳定性和治疗策略。
投票同意率：100%同意（一致同意）
问题5：CT和负重CT的标准是什么？
回答：已发表的研究使用了不同的线性距离测量方法，以确定整个下胫腓联合的分离度增加或胫骨和腓骨之间的对位不良。
投票同意率：同意90.5%（强烈共识）
问题6：MRI上慢性下胫腓联合损伤的标准是什么？
回答：直接的标准包括韧带缺失、异常走行、波浪状改变、不规则增厚，以及轴位MRI上的异常信号增高和冠状位MRI上的lambda征。
投票同意率：100%同意（一致同意）
问题7：如何定义慢性下胫腓联合损伤？
回答：根据症状出现的时间长短，可以将下胫腓联合损伤分为急性、亚急性和慢性。
投票同意率：同意95.2%（强烈共识）
问题8：如何界定慢性下胫腓联合损伤的类型？
回答：在传统的分类标准下，慢性下胫腓联合损伤可根据影像学检查分为单纯扭伤无下胫腓分离、隐匿性分离和明显分离。然而，随着MRI和关节镜的普及，建立一个适当的分类系统非常重要，但需要进一步研究和临床验证。
投票同意率：同意95.2%（强烈共识）
问题9：如何通过关节镜诊断和分类慢性下胫腓联合损伤？
回答：建议诊断下胫腓联合不稳定的分界线定为术中显示胫腓距离达3.0mm。分级系统应易于应用，并有助于预测临床结果，可在选择手术治疗方案时发挥指导作用。
投票同意率：同意76.2%（强烈共识）
条目4：非手术治疗的适应证、方法和结果
声明1：关于无踝关节骨折、且有症状的下胫腓联合损伤的处理，在影像学评估中如未发现分离或不稳定，应使用非负重石膏进行保守治疗。
投票同意率：100%同意（一致同意）
声明2：应该注意的是，在没有骨折的情况下，保守治疗的下胫腓联合损伤大多需要较长的时间才能愈合。
投票同意率：同意75%（强烈共识）
条目5：手术适应证
问题1：什么时候应该通过手术来进行稳定？
回答：只要有以下情况，就应考虑进行手术治疗：用影像学或关节镜诊断为下胫腓联合不稳定时，应考虑手术治疗。
投票同意率：100%同意（一致同意）
问题2：是否建议采用早期稳定治疗以恢复运动员的运动？
回答：并非所有的人都适用，但对于一些希望早日重返赛场的运动员来说，早期的关节镜评估（进行/不进行稳定术）可能是首选策略。
投票同意率：同意81.8%（强烈共识）
问题3：手术的适应证有哪些？全身关节松弛（GJH）的患者有哪些手术指征？
回答：我们需要对GJH患者的手术适应证进行进一步的研究，并且在进行重建时需要特别注意。
投票同意率：同意95.5%（强烈共识）
条目6：慢性下胫腓联合有必要进行关节镜/开放性清理术吗？
问题1：瘢痕组织是慢性下胫腓联合损伤患者临床症状的来源之一吗？
回答：远端胫腓联合关节的瘢痕组织是慢性下胫腓联合损伤患者临床症状的来源之一，包括疼痛、肿胀、僵硬和踝关节背伸受限。
投票同意率：同意90.5%（强烈共识）
问题2：在体格检查中是否有任何阳性体征来评估慢性下胫腓联合损伤患者的疤痕组织？
回答：体检时，踝关节联合体前外侧持续的压痛和肿胀，结合挤压试验或外旋试验阳性，表明下胫腓联合存在疤痕组织。
投票同意率：同意94.4%（强烈共识）
问题3：我们可以通过影像检查来评价下胫腓联合的瘢痕组织吗？
回答：可以。瘢痕组织的大小和位置可以通过术前磁共振成像（MRI）进行评估。
投票同意率：同意71.4%（共识）
问题4：清理是否有必要？
回答：有必要。清理可以达到更好的重建效果，改善临床预后。
投票同意率：同意81.0%（强烈共识）
问题5：应如何进行清理手术？
回答：下胫腓联合清理术的技术可以按以下方式进行。首先，对内侧沟进行清理，其次，从下胫腓联合到踝关节进行清理，直到看到距骨顶的关节软骨。
投票同意率：同意90.5%（强烈共识）
问题6：我们应该如何选择关节镜或开放性清理术？
回答：对于清理技术没有一致性的结论，我们可以选择关节镜清理术或开放性清理术。
投票同意率：同意90.5%（强烈共识）
问题7：仅仅清理就够了吗？
回答：是的。对于没有明显的内侧踝关节不稳定和距骨外侧移位的患者，以及分离度小于5mm的患者，单独进行下胫腓联合清理术可以取得良好的效果。
投票同意率：同意66.7%（共识）
条目7：应如何选择螺钉固定？
声明1：关于手术固定下胫腓联合螺钉尺寸的选择，3.5毫米和4.5毫米的皮质螺钉都表现出类似的生物力学特性，但4.5毫米的螺钉并不比3.5毫米的皮质螺钉有更大的优势，这个决定似乎取决于外科医生的经验和偏好。
投票同意率：100%同意（一致同意）
声明2：在4层皮质上使用4.5毫米的螺钉，可以对负重时施加在远端下胫腓联合上的剪切应力提供相当的支持。
投票同意率：同意88.2%（强烈共识）
声明3：在高度不稳定的损伤情况下，如高位腓骨骨折（Maisonneuve骨折），应使用两枚螺钉。
投票同意率：同意82.4%（强烈共识）
条目8：suture button与螺钉固定的比较
声明：与螺钉固定相比，suture button固定通常提供较弱的刚性固定，特别是在矢状运动中，除非利用双分散方式固定。但是这种生物力学结果的临床转归是不明确的。suture button固定理论上不需要进行常规的植入物移除，但是也有报道说它会导致皮肤损伤。
投票同意率：同意85.7%（强烈共识）。
条目9：重建的适应证、方法和结果
问题1：是否有必要重建每条韧带？只重建下胫腓前韧带（AITFL）是否足够？
回答：我们需要在术前或术中诊断出受伤的韧带，并进行适当的重建。
投票同意率：100%同意（一致同意）
问题2：suture button结构是否能充分恢复踝关节的稳定性？
回答：用持骨钳复位下胫腓联合，用手最大限度地收紧2个分叉的缝合扣，用缝合带进行AITFL增强，是恢复下胫腓联合稳定性的理想方法。
投票同意率：同意85.7%（强烈共识）
问题3：是否有必要修复三角肌韧带？
回答：如果合并内侧不稳定，三角韧带修复或重建联合下胫腓联合重建可加速术后康复。
投票同意率：100%同意（一致同意）
条目10：关节融合的适应证、方法和结果
声明：在有关节炎变化或严重分离的慢性病例中，可考虑下胫腓联合融合术。如果存在不良复位，应同时治疗。已有文献对开放式或关节镜下的关节融合术进行了研究，但没有关于哪种方法更优的结论。
投票同意率：100%同意（全票通过）
条目11：慢性下胫腓联合损伤合并内侧/外侧踝关节不稳定的治疗策略
问题1：踝关节韧带断裂导致的合并内侧/外侧踝关节不稳定是否需要清理？
回答：在踝关节韧带断裂引起的慢性下胫腓联合损伤合并内侧/外侧踝关节不稳的手术过程中，对瘢痕组织和纤维化的残余韧带进行清理是至关重要的。
投票同意率：100%同意（全票）。
问题2：由于腓骨畸形愈合或不愈合导致的合并外侧踝关节不稳定，是否有必要进行胫腓关节融合术？
回答：对慢性下胫腓联合损伤存在关节炎同时合并由于腓骨畸形愈合或不愈合导致的外侧踝关节不稳定，建议采用下胫腓联合复位融合，并重塑腓骨解剖。
投票同意率：100%同意（全票通过）
条目12：术后康复
声明1：关于康复，患者可在分离固定术后1-2周内进行无负重的运动范围练习。然后逐步负重，患者在固定后6周左右恢复全部活动。
投票同意率：同意78.6%（强烈共识）
声明2：关于移除螺钉，总体而言，保留或移除螺钉之间没有显著差异。
投票同意率：100%同意（全票通过）
条目13：重返运动的指征
声明：应根据不同的手术方法制定重返运动的康复计划，并配备专门的调查问卷。
投票同意率：100%同意（全票通过）
本共识全文发表于Orthopaedic journal and sports medicine及AP-SMART。
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