那些深藏不露的胆囊癌

作者 / 邓志娟
单位 / 郴州市第一人民医院超声医学中心
平时我们看到的胆囊癌可能是下面这样的

病例 1
雷某,女, 57 岁,腹痛 9 天,体查:右上腹轻压痛。
超声所见

图 1 胆囊腔内见实性回声团充填,与胆囊前壁分界不清
图 2 CDFI: 实性回声团内可见少许血流信号
超声提示
胆囊充填型占位性病变:胆囊 Ca 待排,建议进一步检查。
术中所见
胆囊大小约 90mm×40mm ,壁水肿,厚约 3-5mm ,胆囊与周围组织无明显粘连,剖开其内见充填坏死组织。
图 3 病理示:胆囊腺鳞癌
病例 2
罗某,女, 67 岁,右上腹隐痛不适 1 月余,腹部增强 CT: 考虑胆囊结石并胆囊炎。
超声所见

图 4 胆囊大小 56mm×35mm ,壁厚约 4.1mm ,呈双边影,囊腔中部见一折叠,胆囊底部见范围约 35m×32mm 类实性低回声
图 5 CDFI:其内可见条状血流信号
超声所示
胆囊内类实性低回声,肿瘤待排,建议进一步检查。
图 6 病理示:胆囊中分化腺癌,伴明显坏死,侵及浆膜
病例 3
黄某,女, 56 岁,腹痛一年,加重 7 天。
超声所见

图 7 胆囊大小约 87mm×33mm ,实性稍低回声肿块几乎占据整个胆囊腔,该处囊腔内见床侧壁局部中断,肿块与肝脏分界不清。胆囊腔内见多个强回声团伴声影,范围约 12m×8mm
图 8 CDFI: 肿块内可见多个短棒状血流信号
图 9 肝门部见多个低回声结节,边界清,内回声尚均,大者约 11mm×8mm
超声所示
胆囊内实性占位、胆囊多发结石:考虑胆囊 Ca 侵犯肝脏。肝门部多发低回声结节,考虑肿大淋巴结。
腹部增强 CT
胆囊病变,胆囊 Ca 与黄色肉芽肿性胆囊炎鉴别,胆囊与肝脏面模糊,肝门区淋巴结增大。
术中所见
胆囊大小约 90mm×50mm ,质硬,胆囊与肝脏分界不清。
图 10 病理示:胆囊中-低分化腺癌,侵及浆膜外并侵犯肝组织
但胆囊癌也可能是下面这样的深藏不露。

病例 4
黄某,女, 61 岁,反复上腹痛、黄疸 2 月,体查:上腹部轻压痛, Muphy 征+性。
超声所见

图 11 门静脉主干前方似见大小约 42mm×14mm 等回声团,边界清,形态,内回声不均
图 12 CDFI: 其内可见少许明显血流信号
图 13 胆囊大小正常,壁不厚,囊腔内见范围约 8m×5mm 强回声团伴声影
图 14 右肝管内径约 9mm ,左肝管未见明显扩张
超声提示
门静脉主干前方等回声团:提示来源于肝管,建议进一步检查。
胆囊结石。右肝内胆管扩张。
腹部增强 CT
肝门部占位,胆管 Ca ? 肝内部分胆管扩张。
术中所见
胆囊大小约 90mm×40mm ,壁薄,内无结石。胆总管粗约 20mm ,扪及明显结石,下段见多结石,肝左叶胆管内取出大量色素结石。
图 15 病理示:胆囊中分化腺癌,肿块最大径 1.0cm ,侵及浆膜外
病例 5
陈某,女, 57 岁,反复右上腹不适 3 年余,再发加重 1 天。
超声所见

图 16 胆囊大小正常,附壁见一大小约 19m×14mm 边界清,形态尚规则,内回声不均,内部及周边见多个点状强回声斑,随体位改变未见明显移动, CDFI:其内未见明显血流信号
超声所示
胆囊附壁稍高回声团:腺瘤可能,其他待排,建议进一步检查。胆囊多发结石。
腹部 CT
胆囊壁局部结节状增厚:腺瘤?胆囊内多发斑点状稍高密度影:考虑结石?
术中所见
上腹部胆囊周围轻度粘连,胆囊大小约 80mm×35mm ,稍炎症水肿,胆囊壁稍厚,胆囊内多发黑色结石,最大约 12mm×8mm ,胆囊体部见一突出肿块,质地较硬。
图 17 胆囊中分化腺癌,侵及浆膜,肿块大小 2×1.8×1cm
病例 6
患者,男, 61 岁,腹痛 2 天,发热 1 天。
超声所见

图 18 胆囊大小正常,壁厚约 4.4mm ,毛糙,囊腔内见范围约 64mm×11mm 强回声团伴声影,随体位改变移动。肝内胆管扩张约 5mm ,胆总管上段内径约 12mm ,中下段显示不清
超声提示
胆囊多发结石并胆囊炎。肝内外胆管扩张。
术中所见
胆囊无明显充血水肿,为肝内胆囊,胆囊被大网膜紧密包裹,胆囊大小约 100mm×50mm ,胆囊壁厚,胆囊张力大,胆总管粗约 12mm ,壁稍厚。胆总管见多发结石。
病理所示
图 19 胆囊原位腺癌,小灶为浸润性高分化腺癌,浸润胆囊固有肌层
病例 7
患者,男, 74 岁,胸痛伴头晕 3 月余。
超声所见

图 20 胆囊大小约 66mm×23mm ,壁厚约 5mm ,囊腔内充满强回声团伴声影,未见明显胆汁样回声
超声所示
胆囊多发结石,胆囊炎。
术中所见
上腹腔内胆囊周围轻度粘连,胆囊大小约 70mm×30mm ,炎症水肿,壁稍厚,胆总管粗约 6mm ,壁薄。胆囊见结石数枚,直径 3mm-10mm 。
图 21 胆囊高分化腺癌,伴胆囊结石
病例 8
王某,女, 63 岁,反复 2 天腹痛 1 年余,加重 3 天,体查:右上腹轻压痛。
超声所见

图 22 胆囊大小 22mm×15mm ,壁不厚,囊腔见细弱回声沉积
图 23 CDFI: 胆囊未见明显异常血流信号
图 24 胆总管上段内径约 11mm ,胰腺段见大小约 17mm×7mm 强回声团伴声影
图 25 肝左叶胆管见多个强回声团伴声影,大者约 13mm×10mm
超声提示
胆囊小,胆囊内胆泥沉积。肝内外胆管结石并肝内外胆管扩张。
腹部增强 CT 及 MRCP
胆总管下段结石并以上肝内外胆管扩张。肝内胆管多发结石。
术中所见
胆囊萎缩,大小约 30mm×20mm ,胆总管粗约 12mm ,壁厚约 2-3mm ,扪及结石。胆总管上中段取出三枚胆色素结石。肝门部取出数枚小结石,右肝管扩张,宽约 7mm ,右后叶胆管及左肝管取出颗粒色素结石。
病理所见
图 26 病理示:胆囊高-中分化腺癌

病例讨论



原发性胆囊癌指发生于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管)的恶性肿瘤,恶性程度较高,由于其早期缺乏特异性的临床症状,导致该病早期诊断率较低,且胆囊癌易侵犯肝脏,易发生淋巴结转移,因此该疾病患者预后差, 5 年总体生存率仅为 5%[1]
以上 8 个胆囊癌病例表现各异,部分病例更是容易漏诊或误诊。对于萎缩胆囊伴有内容物、胆囊充填性结石、胆囊壁增厚不明显伴多年胆囊结石、肝门部肿块以及以靠近胆囊的肝脏肿块为首发表现的患者,需警惕胆囊癌的可能,可详细询问病史及其他辅助检查,选择分辨率高的仪器以及调整超声仪器参数进行多切面的检查,减少漏诊。
参考文献:
[1] 胆囊癌诊断和治疗治疗(2019年版).中华外科杂志.2020,58(04).
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