额颞叶痴呆1例报告并文献复习
额颞叶痴呆（FTD）是一组由前额叶和颞叶变性引起的进行性神经退行性疾病。FTD病理表现与阿尔茨海默病（AD）不同，占所有痴呆患者的10%-20%。
通过18 F-FDG-PET、11 C-PIB-PET联合显像明确FTD的报道较少，现将本科诊治的1例FTD报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女，64岁，主诉：“行为异常、记忆力减退3年，言语困难17个月，吞咽困难1个月，发热1天”于2018年1月入院。
病人于2015年3月出现3次外出后遗忘携带钥匙，经常易怒。2015年8月就诊长春市某医院，行头部MRI检查示脑组织萎缩，考虑“AD”，口服药物治疗。2016年8月，与患者交流困难，病人言语减少。近2年情感淡漠逐渐加重，行为刻板、对家属漠不关心、记忆障碍逐渐加重。入院前1个月病人开始吞咽困难，言语障碍加重，无法进行多词语句表达。
入院前1天病人发热伴行走困难就诊。既往体健。遗传史：患者父母无痴呆病史，但患者兄长目前存在记忆力减退症状。
入院查体：神志清楚，失语，表情呆滞，记忆力、计算力查体不合作，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧病理征阳性，余查体不合作。
1.2 检测指标
血常规WBC 11.6×109/L，甲功、免疫常规等常规检查正常。胸部CT：双肺下叶背侧斑片状高密度影。
1.3 PET检查
11 C-PIB-PET联合18 F-FDG-PET显像检查，18 F-FDG-PET（图1）显像示额叶及颞叶前部和皮质下结构糖代谢减低明显，后扣带回无糖代谢减低。11 C-PIB-PET（图2）现像示脑干、小脑齿状核、半卵圆中心、放射冠区存在少量PIB显示，双侧大脑半球以及小脑皮质无PIB放射性滞留。
1.4 治疗方法和结果
积极治疗后无发热，言语困难较前略改善，家属搀扶下可以行走。
2 讨论
FTD是一种常见的累及前额叶及颞叶前部的神经退行性疾病，是仅次于AD的第2种常见的变性病性痴呆[1]，该病人考虑为行为异常型FTD。
FTD患者部分或完全缺乏自知力，随着病情进展，会出现认知功能障碍，因该病人家属在就诊时主要描述记忆障碍，给医生首要考虑阿尔茨海默病增加一定概率，详细询问病史会发现病人早期情绪、行为举止异常，晚期病情进展较迅速，出现明显记忆障碍、锥体外系症状以及幻觉。有研究称FTD患病率以及发病率相关报道非常有限[2],Knopman等人估计美国45岁至65岁之间的FTD患病率为15-22/10万，在相同年龄区间发病率是2.7-4.1/10万，总的来说，估计仅美国就有大约2万到3万个FTD病人。然而，真实的FTD病人数可能比这些要多[2]。
FTD患者往往就诊非神经科医生而未被识别以及存在众多的精神症状导致漏诊[2,3,4]。该患者在入院前曾被某省内三家甲等医院诊断“AD”，经给予口服一段时间“安理申”药物治疗症状未见缓解。AD是一种起病隐匿的渐进性加重的神经系统退行性疾病，临床上主要以记忆力减退为主，包括语言障碍、视空间功能障碍、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病理特征主要包括淀粉样斑块和神经元纤维缠结[3]。
FTD病理表现为额颞叶萎缩，并且双侧大脑半球神经元丢失、星形胶质细胞增生、以及不同类型的蛋白沉积[5]。尽管AD与FTD存在不同的病理，典型临床表现存在不同，但在实际临床工作中AD和FTD鉴别存在难度，因为其临床表现有时可以重叠，比如AD患者和FTD患者均可出现注意力和定向力障碍，由于语言功能障碍可导致FTD患者在测试中表现为延迟记忆缺失，AD患者在晚期也出现明显的执行功能障碍和精神行为异常等[6]。所以对于早期识别出额颞叶痴呆，并指导下一步治疗尤为重要。
研究发现，AD患者18F-FDG-PET特征性表现是双侧颞-顶联合皮质区、后扣带回、楔前叶为代谢减低区[7]。FTD患者18F-FDG-PET表现是主要位于额叶及颞叶前部和皮质下结构代谢减低，代谢减低脑区的不对称性及后扣带回不易受累有助于FTD与AD的鉴别。AD特征性病理改变之一是大脑皮质Aβ过度聚集，最终发展成为AD。PIB(N-[11C]甲基-2-对甲氨基苯基-6-羟基-苯并噻唑）作为Aβ特异性的分子探针能与细胞外和血管内纤维状的Aβ特异性结合[7]。11C-PIB-PET有助于在体检测脑内Aβ斑块的沉积，PIB-PET成像已被美国FDA批准用于评估AD和其他原因导致认知功能下降成年患者脑β-淀粉样神经炎斑块密度。
研究表明与18 F-FDG相比，淀粉样蛋白在视觉上的可信度较高，PIB-PET可以鉴别AD和FTD有超过90%的敏感性[8]。所以18 F-FDG-PET联合11 C-PIB-PET联合显像可以为AD及FTD诊断及鉴别诊断供双重的影像学依据，尤其是在大脑葡萄糖代谢减低脑区相互重叠时，11 C-PIB-PET显像可从病理学的角度起到鉴别作用。该患者18F-FDG-PET联合11C-PIB-PET显像提示额叶及颞叶前部和皮质下结构糖代谢减低明显，后扣带回无糖代谢减低，大脑皮质无PIB的放射性滞留完全符合FTD诊断。目前美国食品药品监督管理局尚未批准任何药物用于治疗FTD。
FTD的药物治疗主要是对行为、运动和认知障碍等对症治疗。一些开放性研究和临床证据表明5HT再摄取抑制剂可能改善FTD患者的行为症状[10]，小剂量的非典型抗精神病药物可改善FTD的精神行为症状，但会引起嗜睡、体重增加及锥体外系症状等不良反应[10]。鉴于已有确切的证据表明FTD患者脑内存在谷氨酸递质系统的异常[11]，因此临床上可使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（如美金刚）治疗FTD[12]。
关于美金刚在FTD患者中的应用，已有一系列体外和体内研究表明其能够减少tau蛋白的病理性过度磷酸化[13]。提示可对FTD有一定疗效。另外，由于FTD患者脑内不存在胆碱能递质系统的异常[14]，目前的临床研究尚未发现胆碱酯酶抑制剂对FTD有效的证据，而且其可能导致精神症状恶化，尤其是去抑制和强迫行为[15]。
药物治疗并不能完全消除FTD患者的负面行为症状，因此需在药物治疗的基础上，联用行为、物理和环境改善策略等非药物疗法[9]。
额颞叶痴呆病人预后较差，病程3-10年，多死于肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症。对其早期诊断、早期进行智力康复锻炼或许提高生存质量，PIB-PET联合FDG-PET检查或许成为早期诊断的有效临床手段。
参考文献
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