淼讲伤寒论条文40~41痰饮咳嗽病（十一）
我今天嗓子有点不舒服，说话的声音有明显的发泡音，并且暗哑。这种发泡音就是痰湿的声音。暗哑是痰湿压制了阳气、压制了肺气。中医认为五藏应五声，某一藏的虚实会使得五声中某一声的发音出现异常，属于闻诊中的声诊技巧。声诊的主要运用就是帮咱们判断这个病好不好治，以及达到治疗目的之后患者的体质是否得到了明显的改善。咱们会单独开一个小节，讲述声诊技巧。
本节提到声诊是因为治咳嗽、喘，听声音判断是一个非常重要的技巧。这一点之前提过，就像治疗腹痛的时候，经常要切诊（按一下肚子）。那治咳嗽的时候，怎么能不听声音呢？喘咳声中，有痰、无痰、是干燥还是湿润、气息充足还是不足、声音偏外散还是闷在里面、是深的还是浅的，这些都是至关重要的信息，并且掌握起来并不困难，只要具备正常听力就都能做到。以后会单开一节，讲解声诊。
痰饮咳嗽病篇一开篇，祖师爷把饮分为四类，痰饮、悬饮、溢饮、支饮。名称并不重要，重要的是理解道理。
条文提到痰饮有这么几条。
第一条：水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
第二条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
第三处：附方《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水。
由此三处咱们可以得知，痰饮的病位并非只有下焦肠间，还有心下、胸中，言外之意就是上中下三焦都有。之所以要提一下这个，是因为看注解的时候，有很多前辈注家就把痰饮注解为水留于肠胃之间。
咱们对于痰饮的定义很简单：水饮之邪停留日久，渐渐变得浓稠叫痰；即有浓稠又有清晰的叫痰饮。
痰饮停于中焦，并且上犯逆心，就是苓桂术甘汤证。
痰饮之邪阻滞中焦，并且犯肺，就是外台茯苓饮，脾肺两犯。
痰饮在下焦肠道，在肠道里用厚朴大黄汤，这个方子主要功效是通便。但是如果痰饮在肠道外、肠道之间，只通大便就不行了，得用己椒苈黄汤、防己椒目葶苈大黄丸。
如果痰饮阻滞水道，得用通水道的方法。泽漆汤和五苓散，两个方子都有利水道的功效。
痰饮之邪堵在哪就会出现哪的症状，这些症状的区别，是判断用什么方剂的依据。
犯心容易心慌、心悸、头晕、胸闷；
犯肺自然也会胸闷，不过最主要症状是咳嗽；
在肠道里，大便容易黏着物，堵在肠间拉不出来，就会腹胀，可能还会便秘；
堵在水道上，自然会影响小便，最常见的是小便不利、小便阻滞，也有可能出现小便频数，尿频、尿急、尿等待；
堵在胃，叫心下，会出现胃脘处痞、满、痛、胀。
如果阻滞了上下气机的沟通，有可能还会出现气短，影响胃口，不想吃饭，西医查出个慢性胃炎。
肾主水，脾治水，水湿痰饮之邪日久必伤脾肾。伤到脾自然会出现脾的规律性症状，比如脾主四肢，四肢沉重、身体沉重或四肢肿胀。脾在腹中，会出现上腹或少腹的种种症状，不管是腹胀、气胀还是水胀。影响大便出现便秘或者下利，一天大便好几回或者好几天大便一回，影响消化吸收，食欲降低。影响到肾，同样可能水肿，但是这种水肿就比太阴脾的水肿难治。
咱们知道人的呼吸还跟肾有关系，不止是肺。肺的力量足够，吸气的时候能够吸进足够的气，胸隔则会扩张或下沉，所以当有人说呼吸不畅、气闷或短气，要问吸气是否困难，如果吸气困难，知道病在肺，因为肺没有足够力量来伸展肺腔。如果吸气不困难，但是呼气困难，则说明肾不纳气，病在肾。所以肾病的呼吸不畅，主要表现在呼气这一段。依咱们中医的道理，人在呼气的时候，气机是处在一种收敛、下沉、纳气归肾的过程，这个体会是比较容易发现的。自然而缓慢的呼气，身心放松，只要足够的放松，就能感受到气机归纳入下焦，这是一种明确的身心感受，但是在解剖学上找不出依据。而且我们说的“气”也不是空气的意思，用生命的能量这个词更贴切。现在教育，学校数理化、文科史什么都教，唯独不教怎么呼吸。
前天有个病例：一个十几岁的小姑娘，吸气的时候觉得气闷、胸闷。视频、舌象和症状都发过来了，从症象上看就是暑热闭郁气机，但是胸闷跟暑热没关系，而是小女孩的呼吸方式不对。小姑娘在吸气的时候，努力扩张胸腔，上阔胸腔。我一看就明白了：这种呼吸方式，越这么吸气越胸闷，因为正常的吸气是胸腔下扩，挤压胸隔下沉，在下沉的过程中顺便挤压了肝脏和肠胃。挤压肝脏，肝的血就可以往肠子里输布，肝脏有一根血管是直接连接大肠的，所谓肝别通大肠。被挤压的肝脏还可以把气血供给胆，五行学说把这个简单的归纳为金克木，用大白话说就是肺气帮着肝来疏泄。在物理的层面，就是胸隔膜的下沉。
这个小姑娘吸气的时候却是将胸腔上升，这样会造成肺的一种疲劳。她所谓的胸闷实际是肺叶细胞的一种疲劳感。还有一点，呼吸应该是自然的状态，而不是人为控制，如果人为控制呼吸，就打乱了自然的节奏，所有人为控制呼吸节奏的方法，时间长了一定伤人，甚至包括咱们说的主动的腹式呼吸、主动的让胸隔下沉。只要是人为控制的，时间久了也会伤人，因为打乱了自然的节奏。如果说偶尔引导一下，锻炼一下，可能还有些好处，但是长久这么练一定伤人。这点咱们已经反复讲过，之所以一而再的提，是因为见到太多人这样练伤。
pan>回到太阴篇。刚才提到的苓桂术甘汤、厚朴大黄汤、己椒苈黄丸、五苓散、泽泻汤，还包括前几节提到了苓甘五味姜辛夏汤的几个变方，这些方剂针对的都不是痰饮、邪气已经形成大量有形团聚的，如果形成了大量有形团聚，那治法肯定就是直接攻消这些有形。
痰饮篇给出了这些方子。
第一个：十枣汤，这是一个很猛的药方。
十枣汤
芫花熬大戟甘遂各等分
第二个：甘遂半夏汤；
甘遂半夏汤
甘遂大者，三枚半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓芍药五枚甘草如指大一枚，炙
第三个：木防己加茯苓芒硝汤
木防己加茯苓芒硝汤
木防己 桂枝各二两人参 茯苓各四两芒硝三合
咱们还补充一个大陷胸汤和大陷胸丸。这两个方子在太阳篇下篇，“辨太阳病脉证并治下第七”，很快就会讲到。
既然是攻消有形，那一定会表现为很明显的有形上的症状，比如腹水、胸水或是疼痛，按之硬。
这几个方子好多都用到了甘遂。甘遂是攻水的猛药，药性迅速直达上中下三焦，所以吃完会上吐下泻，药性过猛不可久用。
大戟也是攻水的猛药，虽然不如甘遂速度那么快，但是比甘遂走的深，能泄藏腑里面的水湿。
芫花开破力强，破散水湿的团聚。
所以这三味药合在一块，都是治水的，一个迅速直达、快；一个能进入藏腑、深；一个搞爆破，破散水湿团聚。因为药效过猛，所以十枣汤一般都是重病即止，看到患者又吐又泄就停药。
葶苈子和芒硝都有利水的作用，比芫花、大戟和甘遂力量弱很多、和缓很多。因为治痰饮，凝聚有形的可以快速攻掉，但是弥散凝留在身体各部位的就很难快速清掉。大陷胸汤要求力猛、迅速，所以用甘遂。但是大陷胸丸，既然用丸剂，要的就是缓慢而持续，所以不用甘遂而用葶苈子。痰湿粘滞在细胞组织上，这些用快、猛的方法攻不下去。痰湿凝留在一块、抱团成聚，才会用猛药攻消。
明白这些道理后，再去看咳嗽痰饮篇这些条文，就很容易理解。条文中还提到了支饮和悬饮，治法上这两者没太大区别，在病位上也经常相似，区别只在于症状表现。
支饮的支就是树枝的意思，树枝的特点就是向两边、向上去伸展蔓延。当有形的水饮停留，也会往旁边、上下、左右、前后去延伸。水饮一延伸，人就会疼，从左疼到右，从右疼到左；从前胸疼到后背、从后背疼到前胸。不但胸部如此，两协、腹部都有可能出现这种像被箭射穿一样的贯穿疼痛。遇见这种贯穿式的疼痛，要想到水饮，就是支饮。
这一坨有形水饮停聚，如果没四处贯穿，就是悬饮，就像停悬、挂在那的意思，就是比喻那股水饮的团聚如停留悬挂一般，称之为悬饮。有形痰饮的诊断依据，就是看其有形，比如西医检测出的胸水、腹水；或是不用检测就能看出来的腹部鼓胀；或是用手按压，就能感觉到水的流动质感；或是按下去之后患者很疼，并且指下发硬。
因为十枣汤的甘遂大戟芫花过于凶猛，所以现在临床用的不多。去药店抓这个药，药店都不卖。在医院开这个药，也得医师签字，所以咱们治这个病，也得多用别的方法给慢慢化掉。买不到甘遂，不能单刀直入的攻泄水饮，也可以慢慢给磨掉，当然也就慢很多。
葶苈子治水的道理之前讲过，葶苈子除了攻水还能散气。
芒硝攻水饮也是常用药。芒硝性大寒，不想要那么寒就用玄明粉（芒硝经风化之后就是玄明粉）。芒硝的一个主要功效就是把水往肠道里排，用这个功效治大便干燥就很容易理解；同理也可用这个功效治腹水。所以接下来也不难理解，己椒苈黄汤里加味芒硝，攻水力量会明显提升。
这个时候再看木防己加茯苓芒硝汤这个条文就很容易理解。条文“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
水饮停留在膈间（就是胸膈这一块，胃的上面，心肺之下），运行到肺，人容易喘满胸闷，堵在心下胃这一块，所以按起来发硬。水饮邪气之色上浮于面，所以面色发黑。如果是支饮，还会前后左右穿透着疼。要攻水饮，用的就是芒硝、木防己和茯苓的组合。
茯苓利水，比较温和，就像挖个小水沟，慢慢把水排出来，这叫茯苓利水。再配上木防己和芒硝的功效。
木防己可以通12经的水饮，言外之意就是全身的水都能通。
加上人参是因为有虚证，脾虚。也可以理解成是保护性的，防止攻饮的药伤到脾胃。
加桂枝。桂枝茯苓的组合温阳利水，说明阳气升发运达被水邪给堵住了。
条文的语境是，先用木防己汤，用完之后好了，但是三天后又复发。为什么复发？因为有实，这个实指的是水饮。既然有实，就用木防己加茯苓芒硝汤。增加了茯苓和芒硝，帮着攻水、利水。条文这么说是为了帮咱们建立虚实的概念。因为有实证，所以不攻实这个病三天之后复发。
实际上临床用，不用先用木防己汤，三天复发后再用加茯苓、芒硝，直接一开始就用木防己加茯苓芒硝汤。因为都面色黧黑，心下痞间喘满，水饮证确凿无疑。
从三焦定位来说，此方病在中下焦，下焦更为明显。面色黧黑说明水饮之邪影响到肾。脉沉也说明病偏于里。
从藏腑定位，肾为主，其次是脾，再其次是肺。
六经定位，太阴、少阴。
木防己汤
木防己三两石膏十二枚，如鸡子大桂枝二两人参四两
从木防己汤的方药组成，木防己、石膏、桂枝、人参，可以得知有寒热并现之象。水饮闭郁，局部郁而化热。水饮闭郁，阳气不得升达，显得阳不足，阳不足出现寒象。石膏十二枚，如鸡子大，量不小。这么大量的使用石膏，就不但能清热，还有点利水的作用。石膏利水作用不太强，一般不用石膏利水。所以后面木防己加茯苓芒硝汤，把石膏去掉。如果按水气篇的归类，这属于正水，水在正中间，即影响了上焦也影响了下焦。
方剂运用。根据其症状规律选择方剂，是经方运用的主要思路。
比如治水饮证，当渴症、呕症比较明显的时候，选择半夏类方剂。
当水饮向上冲的时候，选择桂枝茯苓类方剂。比如苓桂术甘汤或者五苓散。
上冲影响心，心慌心悸是主证的时候，用苓桂术甘汤。
如果不是主要影响心，而是出现奔豚、口水多、头晕，用五苓散。
篇中还提到了溢饮，溢饮上溢、外溢的意思，所以用发表的方法，大小青龙汤，说明水饮停留的部位偏于体表。其中需要判断一下水饮证伴随的寒热，是用石膏类的方剂，还是干姜半夏细辛类的方剂，通过所表现出来的寒象、热象判断并不困难。所以只要确定了病位病性，自然能够找出所针对的治疗方法、方剂。只要病性、病位对了，方剂就会有用，再根据其症状规律开方，疗效就会提高。如果真能理解虚实正邪传变的规律，那么当病情出现突然变化的时候，自然也能够理得清楚。
以小青龙汤做为引子，把痰湿水饮证各种治法捋了一遍，其中涉及到《金匮要略》好几篇的内容。比如水气篇、肺痈肺痿篇、痰饮咳嗽病篇、消渴淋病篇，这些知识串联起来，彼此交织，逐渐完善思维的框架。
治痰湿水饮的各种方法，再次总结一下：
以燥化湿
风能剩湿
利水以化湿，包含温阳利水和清热利水
活血辅助化湿
增补津液以助化湿
通过开散法来化湿，比如芳香散气
其中有病位的不同，就是攻什么部位的痰湿水饮。有形与无形层面的不同，是单治无形气化恢复其功能，还是攻消其有形，或是兼而有之。各种病性的不同组合，比如痰湿水饮和气机闭郁相结，或是水饮跟热相结、水饮跟寒相结，也可以视之为传变，有直接治水饮的，有间接治的。
有通过扶正法间接去水饮的，也提到了虽然不是水饮证，但是别的病机造成了水饮之象，比如越婢汤、厚朴大黄汤。
捋清楚这些问题，水饮病治疗的思路就出来了。对于新病水饮，一个回合能治好。对于久病水饮，正气已虚的，就要多个回合逐渐去除这些痰湿水饮，尤其是水湿之邪进一步传变，就不但是水饮，可能流入血脉化为瘀血等等，那就是颇为不好治的病了。