第四节 叩诊

腹部叩诊能了解某些脏器的大小和叩痛、肠道充气情况、腹腔内有无积气、积液、包块等。腹部叩诊多采用间接叩诊法。

一、腹部叩诊音
   腹部叩诊一般可从左下腹开始按逆时针方向叩至右下腹,再至脐部。正常情况下,除肝、脾、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音,其余腹部的叩诊音均为鼓音。胃肠道穿孔导致气腹或胃肠高度胀气时,腹部鼓音区范围明显增大。肝、脾或其他脏器极度肿大,腹腔内肿瘤或大量腹水时,腹部鼓音范围缩小,病变部位可出现浊音或实音。

二、移动性浊音
   腹腔内有较多游离液体时,叩诊时呈现能随体位变化而变化的浊音称移动性浊音。嘱被检者取仰卧位,医师自腹中部脐水平开始向被检者左侧叩诊,叩出浊音时,板指固定不动,嘱被检者右侧卧,再度叩诊,如浊音变成鼓音,表明浊音移动。同法自脐水平叩向右侧,叩出浊音后再嘱被检者左侧卧,以确定浊音是否移动。移动性浊音阳性提示腹腔内游离液体超过1000ml卵巢巨大囊肿亦可使腹部出现大面积浊音,但浊音不随体位而改变。鉴别方法:由于肠管被卵巢囊肿挤压至两侧腹部故卵巢囊肿所致浊音仰卧位常在腹中部,鼓音区在腹部两侧。尺压试验亦可鉴别,当被检者仰卧时,医师用一硬尺压放于腹壁上,两手持尺子两端下压,若感觉到与动脉搏动一致的搏动即为卵巢囊肿,系腹主动脉搏动经囊肿传导至硬尺所致;若为腹水,硬尺无此种搏动。

三、胃泡鼓音区

又称特劳博区，在左胸前下部，呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成，叩诊呈鼓音。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。叩诊时,在左锁骨中线前胸下部,自上而下间接叩诊,由肺区清音变为鼓音,即为胃泡鼓音区上界,再做水平方向(左右方向,由鼓音变浊音)叩诊鼓音区大小,分别做标记,即为胃泡鼓音区左右界。此区大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响,此区明显缩小或消失可见于脾肿大,左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大等。在急性胃扩张、幽门梗阻时,此区明显缩小

四、腹内脏器叩诊
   1.肝脏及胆囊叩诊肝脏叩诊主要叩出肝脏的大小,确定肝上界及下界。叩诊肝上界时,一般沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹部,当由清音转为浊音时,即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部,又称肝相对浊音界。再向下叩1、2肋间,则浊音变为实音,此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。叩诊肝下界时,最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即是肝下界。匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上,上界为第5肋间,下界位于右季肋下缘,二者之间距离为肝上下径,即9~11cm;在右腋中线上,其上界为第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高1个肋间,瘦长体型者则可低1个肋间。
肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等可导致肝浊音界扩大。肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者,多由于肝表面覆有气体所致,是急性胃肠穿孔的一个重要征象,但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、全内脏转位等。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝区出现叩击痛见于肝炎、肝脓肿。胆囊位置较深,叩诊不能叩出其大小,但出现胆囊叩击痛,有助于胆囊炎的诊断。
   2.脾脏叩诊脾脏叩诊时,让被检者取右侧卧位或坐位,在左腋中线上进行轻叩。正常脾浊音区位于左腋中线第9~11肋之间,长4~7m,前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
   3.肋脊角叩击痛正常人肋脊角无叩击痛。在肾炎、肾孟肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎症时可出现叩击痛。检查时,被检者取坐位或侧卧位,医师将左手掌平放于肋脊角处,右手握拳,用适当强度叩击左手背。