病例分享（2021.2.10）：从5楼摔下来了？好事呀！

金华的某A，其哥哥是某医院的体检中心职工，但这体检工作做的，连弟弟都没能动员过来体检一下，这不，这次某A从5楼不慎摔了下来，直到1楼！但运气的是没有生命危险，只是小腿骨折而已，被送到了当地医院住院进行了手术，恢复挺好的。但住院时查了胸部CT，却发现肺部有异常！其哥哥第一时间把他的胸部CT发给我看，让我诊断下是什么？创伤性？炎症性？结核性？肿瘤性？我们先来看他当时的CT：

我当时看了其CT片，判断应该是肺癌，建议其在外伤情况稳定后手术，如果因腿部手术后不方便，也至少要穿刺明确病理：

待其腿伤情况稳定后，某A来到了金华，我为其再复查了CT平扫以及靶扫描，我们先来看平扫的片子：

上图见病灶虽偏散，但轮廓较为清晰，且蓝色箭头示有明显的血管进入病灶，而且在病灶刚出现的层面，并不能反映全貌。

上图示病灶有桔色箭头所指处的磨玻璃成份，粉色箭头所指的胸膜牵拉凹陷，蓝色箭头示血管征，整体看病灶也存在分叶征，考虑恶性可能性大

上图更是较为典型的肺癌征象，病灶轮廓清楚，其内密度不均，边缘有少许磨玻璃，有血管进入病灶，表面不平有分叶

上图也示血管进入，桔色箭头示胸膜牵拉，粉色箭头示磨玻璃成份

上图似乎见细毛刺，但整体看，慢性炎也可类似，只是它的胸膜还是有牵拉的

单看上图，则慢性炎可以这样的

我们再来展示靶扫描的情况：

发现左下基底段有一淡的纯磨玻璃结节！

以上几个层面似乎是慢性炎的表现，毛刺较长，膨胀性不明显，边缘较光，密度较高，但其胸膜略有凹陷与炎症不大符合

上图病灶已经见到其膨胀性

上图病灶好像比较散在，绿色箭头所指是卫星灶吗？

上图也散，绿色箭头所指多处病灶，红色箭头所指处实性密度，且有细毛刺与分叶

上图粉色箭头示胸膜牵拉，绿色箭头仍示主病灶边的卫星灶？

此层发现所谓的可能卫星灶已经与主病灶相连，我们看病灶，要看连续层面，所以网络问诊或单幅图不容易判断些，如果仅取前面的图像，会以为绿色箭头所指区域是卫星灶，但实际上却是肿块表面凹凸不平处，横断切过去形成的假象。此层粉色箭头还示胸膜牵拉，整体看病灶有收缩力

上图桔色箭头示磨玻璃成份，病灶收缩力明显

上图示病灶整体看，细毛刺征明显

上图示细毛刺及磨玻璃成份

此层是较为典型的浸润性腺癌腺泡型影像（点击链接：经验积累（2021.2.8）：放个大招！各型浸润性腺癌典型影像特征总结），但有的地方感觉过密了点，可能存在乳头成份或实体成份或粘液成份等

上图桔色箭头示磨玻璃，病灶整体看边缘不平，有细毛刺征及分叶

以上诸图均示病灶

从靶扫描来看，浸润性腺癌无疑！病理考虑是腺泡为主型，伴有其他实性的成份（包括乳头、实体、微乳头或粘液腺癌，但微乳头与实体型的可能性相对稍小，因不是太密实）。薄层扫描时还发现右上肺也有病灶：

右肺有一异质性磨玻璃结节，考虑也是恶性可能性大些，但位置欠佳，与左下病灶比，目前风险相对低些，所以先处理左侧。待以后随访中若有进展，再来考虑干预。

我的意见是可以直接手术，不用穿刺，如果穿刺出来是肺癌，也是继续手术；如果穿刺未见到肿瘤，这样影像表现的仍要考虑假阴性，况且病灶在外周，术中可以先楔形切除送检的。患者及其家属也选择直接手术不穿刺。经过适当的术前准备，我们为其进行了单孔胸腔镜下的手术，先楔形切除病灶，大体标本如下：

上图示病灶收缩力强，胸膜凹陷明显，局部似胸膜有破

上图示剖开后病灶切面鱼肉样，但不是太干（与石蜡病理有粘液腺癌成份符合）。术中快速切片报告如下：

术后恢复非常顺利，术后病理示：中低分化浸润性腺癌，腺泡结构为主，部分粘液腺癌20%，部分微乳头30%。切缘及脉管阴性，第7组0/2，第9组0/1，第10组0/1，第11组0/1，气管旁淋巴结0/1均未见癌转移。

回想他的病史，真的要感谢这一摔！不单没有造成生命危险，也没造成肢体残疾，反而因此发现了这毫无症状与不适的肺癌！如果没有这一摔，又没有任何症状，在不久的将来，必将转移及侵破胸膜后胸腔种植，直接到晚期，失去手术治疗的机会，他才43岁！其实临床上因外伤查胸部CT,结果发现肺癌的并不少见。所以对他来说，从5楼摔下来，可真的是运气呀！也说明平常即使没有症状，体检的重要性。