冠心病的鉴别与诊断
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型：
一、无症状型冠心病；
二、心绞痛型冠心病；
三、心肌梗死型冠心病；
四、缺血型心肌病型冠心病；
五、猝死型冠心病。
一、急性心肌梗死的心电图诊断
（一）、特征性改变
1、缺血性改变
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称(心内膜缺血)，缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
3、坏死性改变
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：
1、病理性Q波(坏死改变)
（1）Q波增宽>0.04S
（2）Q波加深>1/4 R Q波出现粗钝与切迹
2、ST段弓背向上抬高 (损伤改变)
3、T波倒置(缺血改变)
（二）、心电图的动态演变及分期
1、超急性期
时间：数分钟至数小时(大多在3小时内)
心电图：1)ST段斜形抬高、T波高耸。2)急性损伤阻滞：QRS振幅增高及轻度增宽。
临床意义：此期因图形不典型， 容易漏诊。心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。
2、急性期
时间：开始于数小时或数日，可持续数周
心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。
临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行严密观察。
3、亚急性期
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。
心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波存在。
临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧性期
时间：4~6月以后。
心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固定不变，病理性Q波。如小范围梗死，病理性Q波可变小或消失。
近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
（三）、心肌梗死的定位诊断
前间壁：V1、V2、V3
前壁：V3、V4、V5
广泛前壁：V2~V5(V1)(V6)
高侧壁：Ⅰ、AVL
侧壁：V5、V6、V7
下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF
正后壁：V7、V8、V9
右室：V3R、V4R、V5R
二、不典型心肌梗死
（一）、非Q波型心肌梗死：
(非透壁性心肌梗死)
1、普遍导联ST段较显著的抬高或压低。
2、T波双向或倒置，双肢对称，有时仅见T波改变，出现巨大而倒置的T波ST波，并有动态变化。
3、不出现病理性Q波
4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变
（二）、右室心肌梗死
1、V3R、V4R、V5R 导联ST段抬高，T波倒置并出现病理性Q波。
2、均合并下壁、后壁心肌梗死。
3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。
（三）、心房梗死
当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。
1、P-R段移位：升高或压低。
2、P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。
3、在血流动力学稳定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。
4、常伴有其他心肌梗死的表现
（四）、持续性ST段抬高的心肌梗死
三、慢性冠状动脉供血不足
（一）、心电图复极变化
1、缺血性T波变化
(1)T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变锐。
(2)T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低进一步所有导联T波低平。
(3)T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈“冠状T”。
(4)缺血性T波改变常呈定位分布
(5)缺血性T波多有动态改变
2、缺血性ST段变化
(1)ST段平坦延长：在基线上平直延长>0.12S，常见于以R波为主的导联，并在早期出现。
(2)缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。
常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线与ST段的交角等于90度°。②下垂型：R波顶点垂线与ST段的交角>90 ° 。③近似缺血型：R波顶点垂线与ST段的交角 <90 ° ，>80 ° ，而且下移>0.075mV
3、U波的变化
在T波直立的导联出现U波倒置。
4、Q-T间期的变化
Q-T间期延长。
（二）、心电图除极变化
1、QRS波群增宽，电压降低。
2、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或不完全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。
3、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早最为常见。
4、PTF-V1负值增大。
四、心绞痛（急性冠状动脉供血不足）
1、静息时心电图
约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。
2、心绞痛发作时心电图
出现暂时性心肌缺血引起的。
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。
2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。
3、变异型心绞痛
特征性表现为病变部位的导联 ：
1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见于V2~V6导联，特别是V4~V6。ST段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。
2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。
典型心绞痛：
发作时ST段降低
T波低平、双向或对称性倒置
若心电图不正常，发作时无“假性改善”
发作时很少出现心律失常
运动试验可出现阳性改变
以后若发生心肌梗死，部位难以预料。
变异型心绞痛：
ST段抬高，对应导联ST段降低
T波直立高大
发作时有“假性改善”
约半数发作时伴有心律失常，以室早及AVB多见
运动试验很少出现阳性改变
以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位
五、诊断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助试验
（一）、活动平板运动试验
1、适应症
(1)对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；
(2)评估冠心病病人的心脏负荷能力；
(3)评价冠心病的药物或手术治疗效果；
(4)进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。
2、禁忌症
(1)急性心肌梗死；
(2)不稳定心绞痛；
(3)心力衰竭；
(4)中、重度瓣膜病或先天性心脏病。
(5)严重的肺部疾患或高血压，血压超过160/100mmHg以上者；
(6)急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄；
(7)年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患。
3、阳性标准
(1)运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1mV，持续时间＞2分钟；；
(2)运动中出现心绞痛；
(3)出现严重心律失常；
(4)ST段抬高，很少见。
（二）、动态心电图
1、临床应用范围
(1)心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断；
(2)心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段；
(3)心律失常的定性和定量诊断；
(4)药物的疗效评价；
(5)选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。
2、心肌缺血的DCG诊断
ST段水平型或下垂型下移＞0.1mV，持续时间1min，2次间隔1min以上。