灵素之问 | 阳旦汤千年误（上）

原创 忆忘 腔调中医 3月8日

灵素之问

还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

栏主

忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。

判断《伤寒论》第30条是增文的另一个原因，是所谓的“阳旦证”以及阳旦汤。唐代并没有任何人说过桂枝汤是阳旦汤，反而孙思邈《千金》说阳旦汤是桂枝汤加饴糖，王焘的《外台》引用《古今录验》与《千金》同，因为脱讹被改，一误至今。《金匮要略》有阳旦汤的明文：

产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。

妇人产后亡血亡津液，产后中风是中风证中更虚的类型，能否诊断为太阳中风桂枝汤证？尤其是“续之数十日不解”的中风，还能是太阳病中风吗？明显是属于“虚劳里急”的中风类型，而“虚劳里急，正阳旦汤主之”，桂枝汤能治疗虚劳里急吗？因此治疗产后中风的阳旦汤，桂枝加饴糖比桂枝汤更符合补虚的要求。

《外台秘要》卷二伤寒下：《古今录验》疗中风伤寒脉浮，发热往来，汗出恶风，项颈强，鼻鸣干呕，阳旦汤主之。方：大枣（十二枚擘），桂枝（三两），芍药（三两），生姜（三两），甘草（三两炙），黄芩（二两）。上六味㕮咀，以泉水六升，煮取四升，分四服日三。自汗者，去桂心，加附子一枚炮，渴者，去桂加栝蒌三两，利者，去芍药桂，加干姜三两，附子一枚炮，心下悸者，去芍药加茯苓四两，虚劳里急者，正阳旦主之，煎得二升，纳胶饴半升，分为再服。若脉浮紧发热者不可与也。忌海藻菘菜生葱等物。（千金同）

高文铸《外台秘要方校注》：①阳旦汤:检《千金方》卷九第五'阳旦汤’主治病证及煎服方法与此基本相同，但药味组成则属'阴旦汤’，主治'伤寒肢节疼痛，内外热，虚烦’者。以《千金》观之，此条似'阳旦’之证，'阴旦’之药。…… ②黄芩:按“黄芩”以上六味,程本“桂心”作“桂枝”、“甘草”用“三两”。又山胁尚德曰:“《千金》无'黄芩',即桂枝汤。”与今本《千金》不同,未知何据。

《千金要方》卷九：阳旦汤，治伤寒中风，脉浮，发热往来，汗出恶风，头项强，鼻鸣干呕，桂枝汤主之，随病加减如下。以泉水一斗煮取四升，分服一升，日三。自汗者，去桂枝，加附子一枚；渴者，去桂，加栝楼根三两；利者，去芍药桂，加干姜三两，附子一枚炮；心下悸者，去芍药，加茯苓四两；虚劳里急，正阳旦主之，煎得二升，内胶饴半斤，为再服。若脉浮紧，发热者，不可与之。

《千金要方》卷九：阴旦汤，治伤寒，肢节疼痛，内寒外热，虚烦方：芍药，甘草各二两，干姜，黄芩各三两，桂心四两，大枣十五枚。右六味㕮咀，以水一斗煮取五升，去滓，温服一升，日三夜再，覆令小汗。

编者按：《外台秘要》中“干姜”作“生姜”。

关于阳旦汤，注家有如下四种看法：成无己和丹波元简等认为是桂枝汤；徐忠可、尤在泾、沈明宗、吴谦等认为是桂枝汤加黄芩；魏念庭认为是桂枝汤加附子；陈修园认为是桂枝汤增桂加附子。《金匮玉函要略辑义》云：“阳旦汤，徐、沈、尤、《金鉴》为桂枝汤加黄芩，而魏则据《伤寒论》证象阳旦条，为桂枝加附子，并误，唯成依原注为是。”并为因循宋以后改本之误。

高文铸《外台秘要方校注》云“以《千金》观之，此条似'阳旦’之证，'阴旦’之药。”说明高文铸参照《千金》后，认为《外台》引用《古今录验》的这段，将阴旦汤的药方讹在阳旦汤的方说下。高文铸还引山胁尚德（1706~1762，日本京都人，本名清水尚德，医学者）的说法“千金无黄芩，即桂枝汤”，说明桂枝汤加黄芩即为阴旦汤，阴旦汤去黄芩即为桂枝汤。

但《外台》这段方后却有注云“千金同”，由于这三个字是注在食忌后，说明《外台》和《千金》这段曾经是整段两个方子都是相同的，但今本《千金》和《外台》却相差甚远，显然这种不同是本来相同而后脱讹改误的结果。《外台》和《千金》的阴、阳旦汤的差异，分析如下：

首先，两书阳旦汤方说基本一致，可认为方说都是正确的。阳旦汤方说云“治伤寒中风，脉浮，发热往来，汗出恶风，头项强，鼻鸣干呕”显然是太阳中风，没有用黄芩的理由，用桂枝汤更合适。因此桂枝汤加黄芩不是阳旦汤，而是阴旦汤，是确定无疑的。

《千金》和《外台》阳旦汤方说虽表述略有不同，但基本意义一致。《外台》阳旦汤方说后面因脱漏桂枝汤方并将桂枝汤加黄芩汤误窜，致使桂枝汤方说与方后变化尚在。《千金》有阴旦汤方说，列阴旦汤方为桂枝汤加黄芩，《外台》因脱文导致无阴旦汤方名。

其次，阳旦汤是桂枝汤吗？《千金》并没有说阳旦汤是桂枝汤。

反而《千金》和《外台》中均有“虚劳里急，正阳旦主之”即桂枝汤加饴糖方一句。所谓“正阳旦主之”的“正”，《说文解字》“正，是也，从一止”。唐代苏敬云“半夏一升正八两”，“正”亦为“是”之意。“正阳旦主之”即“是阳旦汤可治之证”之意，则阳旦汤非桂枝汤，是唐代明文。

纵观历代医籍，因方子不同而冠以“正”或“不正”，并无其例。“虚劳里急，正阳旦主之，煎得二升，内胶饴半斤，为再服”，虚劳里急仅用桂枝汤，《伤寒论》无此说，其他医籍也无此说。《千金要方》中桂枝汤方说讹为阳旦汤，是宋以后。《外台》卷二引“仲景伤寒论桂枝汤”方后有治疗虚劳里急，桂枝汤加饴糖法，说明阳旦汤是仲景方。但奇怪的是，仲景桂枝汤这一段，没有“正阳旦主之”几个字。

《外台》卷二：仲景《伤寒论》桂枝汤，疗太阳中风，阳浮阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风， 翕翕发热，鼻鸣干呕方。桂枝，芍药，生姜（各三两），甘草（二两炙），大枣（十二枚擘）。上五味，切姜擘枣，次切余药，以水七升，煮枣令烂，去滓，乃纳诸药，水少者益之，煮令微微沸，得三升，去滓，服一升，日三，小儿以意减之。初一服便得汗出者，后服小小阔其间，如不得汗者，小小促之，令其药势相及，汗出自护，如服六物青散法，若病重者，昼夜服。特须避风，若服一剂晬时不解，病证不变者，当更服之，至有不肯汗出，服二三剂乃愈，服此药食顷，亦当饮热粥以助药力。若初得病甚，便以火发汗，火气太过，汗出不解，烦躁不得寐，因此汤加龙骨牡蛎各三两，减桂心生姜各一两，不用芍药。若虚劳里急，腹中痛者，取前桂枝汤二升，加胶饴一升，适寒温分再服。若得大汗出者，只用桂枝二两。发汗后重发汗，亡阳谵语，其脉反和者不死。发汗已解，半日许重发烦，其脉浮数，可复发汗，宜桂枝汤方，在上。忌海藻生葱菘菜等物。（出第二卷中。千金、胡洽、集验、文仲、备急、范汪同）

《外台》引仲景《伤寒论》桂枝汤方后云“若虚劳里急，腹中痛者，取前桂枝汤二升，加胶饴一升，适寒温分再服。”显然是张仲景原文，而且注明出唐代《伤寒论》第二卷，与《千金》《胡洽》《集验》《文仲》《备急》《范汪》等多种文献记录相同，但《外台》这里并没有标出“阳旦汤”方名，应为被后人删掉，因为《千金》《古今录验》等文献与《伤寒论》相同，是都应该有“正阳旦主之”几个字的。而桂枝汤加饴糖，类似小建中汤，用于产后风非常合适，故《金匮要略》说产后风是阳旦证用阳旦汤，因为产后风存在虚劳里急病机，而非单纯太阳中风。以此验之临床，疗效甚佳。

《外台》引用唐本仲景《伤寒论》第二卷桂枝汤方后有“桂枝汤加饴糖”法，唐代多种文献，包括《千金》与《外台》引《古今录验》等同为“虚劳里急者，正阳旦主之，煎得二升，纳胶饴半升，分为再服。（《千金》同）”说明唐代阳旦汤确指桂枝加饴糖。

《外台》引《伤寒论》卷二者行文略有不同，“正阳旦主之”换成了“腹中痛者”。即《千金》《古今录验》等等文献中“虚劳里急，正阳旦汤主之”的“阳旦汤”桂枝加饴糖方，是仲景《伤寒论》明文有此方，王焘所见《伤寒论》并与诸本相同，显然是被人删掉“正阳旦主之”，从而导致宋以后对阳旦汤的误解。

 阴阳二旦显然是对举。如果阳旦汤就是桂枝汤，桂枝汤与阴旦汤桂枝加黄芩汤的对举不相类。将阴阳二旦列为桂枝汤和小柴胡的对举，显然是宋代误会之后的延续。在《伤寒论》中，与桂枝汤表里先后相对的首先是当先温里、急当救里的四逆汤，另外是后乃攻里的承气辈，并无将桂枝汤与小柴胡对举的任何例子，反而第100条将小建中汤与小柴胡汤对举。因此，阴阳二旦是桂枝汤加黄芩与桂枝汤加饴糖的对举，更加合理。

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