刘渡舟之水证论（下）

第五节 水证分型

一、水痫：

小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。

[证候分析]小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。

[治法]利小便以消阴，通阳气以化饮。

[方药]五苓散（白朮、泽泻、猪苓，茯苓，桂枝）

[方义]泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。

如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗。

[方药]附子、白朮、茯苓，生姜，白芍。

[方义]附子补阳，生姜散寒，茯苓，白朮利水消阴，芍药利小便兼护血阴。

二、水眩：

《金匮要略方论》说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。支饮为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，支饮本身也有独立的证候，据《金匮》记载：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，乃是支饮的证候。但令人遗憾的是“咳逆倚息，短气不得卧”的支饮主证，在临床不一定同“苦冒眩”之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根据临床观察，这种眩冒的脉象则或弦或沉，或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至于他的色诊，或见黧黑，或呈青暗，成色黄而灰，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，则见黧黑之色，因黑为水色；若支饮内挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。

应当指出的，舌诊对支饮的临床意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。

根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊，可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效；如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜，竹茄等药化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌质宽大，占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理，可能由于心脾气虚，水饮上渍，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌，脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。

根据以上的诊断，当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州之土气。因土能制水，脾又能运湿故也。

金匮泽泻汤：泽泻30克、白朮15克。

为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤治验三例，藉以推广临床应用，以补《金匮》记载之略。

其一：1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休。患病己两载，百股治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。

[辨证]：此证为泽泻汤的冒眩证。因心不有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头目冒眩证；正虚有饮，阳气不充于筋脉，则两手发颤；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非支饮之象。

[治法]：渗利水邪，兼崇脾气。

[方药]：泽泻24克，白朮12克

[方义]泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水。一茎直上、能从下而上，同气相求，领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上，故用白朮之甘温，祟土制水，必筑堤防也。或问，此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂朮甘汤，则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非所宜。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂朮甘之法，犹未可全废，亦意在言外矣。

患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：“此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些微汗，其病从此而愈。

其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼头重，如同铁箍勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉沉缓无力，视其舌体则硕大异常，舌苔则白而且腻。

[辨证]：此证为水饮挟湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如裹”。

[治法]：渗利水湿，健脾化饮。

[方药]：泽泻18克，白朮10克，天麻6克

此方共服四剂，一年之病，从此渐渐而愈。

其三：魏xx，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不灵。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔水滑而白。

【辨证】：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣，鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。

【治法】：渗利水湿。

【方药】：泽泻24克，白朮12克

此方服一剂而有效。又服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证衰其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出？答曰：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤量大而为专，利水行饮为捷。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要点，通过五十年实践观察，指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。

三、水寒作咳：

咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。

[证候分析]：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。

[治法]：温肺气，散水寒。

[方药]：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。

[方义]：桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气。以及咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。

为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：

（一）辨气色：小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。

以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。

（二）辨脉：小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如早寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也……这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

（三）辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。

（四）辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。

（五）辨咳喘：小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。

1.咳重而喘轻：《伤寒论》第41条说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻；

2.喘重而咳轻：《金匮痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻。

3.咳喘皆重：《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。

尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。

（六）辨兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。

根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。

如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤，也是可以参考的。

小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。

现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤所产生的弊端。

例一：有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。以后患者喘的很重，又让我开“百喘朋”，余言何以不服汤药？患者云：服过中药不下数百帖，无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后经说服，让我一治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。

第二例：是治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到xx医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见，这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。

《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙那样说的具体。对此，余常引以为憾。

后读《金匮痰饮咳嗽病篇》始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意境，使人读之为之一快。

现引其文如下：咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”

个人认为，以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，笞冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也……这就不难看出，尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而避免剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。

至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。

小青龙加石膏之方，见于《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心不寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。

总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。

余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；，心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易，为此，爰就所见以告来者。

四、水逆：

其人小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名。水逆……其脉弦，舌质淡，苔水滑。

[证候分析]：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所饮之水，必拒而不受，因此，水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，为水证中之突出者。

[治法]：通阳化津，降逆止呕

[方药]：五苓散（见上）

[方义]：见上。

五、水渴：

患者烦渴能饮，饮后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。

[证候分析]：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承，所以称为“水渴”。观其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。

六、水悸：

水悸，有上、中、下三焦之分。

（一）上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安。脉弦，或动而中止为结，舌质淡，苔水滑。

1.证候分析：水气凌心，自下而上，始于胃而后及于心，一阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中止为结，乃是心阳虚而使心律失常。

2治法：温补心阳，利水降冲。

3方药：苓桂朮甘汤

4方义：见上。

（二）中焦悸：心下当胃之上脘而悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫“振水音”，具有诊断意义。或见心下痞满等证，脉弦而苔白。

1证候分析：见上。

2治法：通阳利水，健胃散饮。

3方药：茯苓甘草汤（茯苓，桂枝，生姜，炙甘草）

4方义：茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，生姜健胃散饮，炙草和中扶虚。

（三）下焦悸：

1证候表现：小便不利、脐下作悸，或者气从脐下上奔于心胸，使人憋闷呼吸困难，精神紧张，而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。

2证候分析：水蓄下焦，则小便不利；水与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸；阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。

3治法：利水降冲

4方药：苓桂枣甘汤：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大枣，此方仲景嘱用甘澜水煮药。

5方义：此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者，恐其壅塞以碍气机；加大枣者，恐茯苓渗利伤津而劫阴；况大枣又能补脾气，亦势在必用。用甘澜水煮药，在于不助水寒之邪。

七、水痞：

患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉来弦而苔水滑。

[证候分析]：心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”而非其它。

[治法]：通阳利水，行气消痞。

[方药]：五苓散加生姜、枳实。

[方义]：用五苓散通阳利小便，以驱水邪之停；加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考。

八、水泻：

太便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点。其舌苔水滑，而脉则弦细。

[证候分析]：此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而水走大肠。水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。

[治法]：健脾渗湿，利水分清。

[方药]：苍朮五苓散：即五苓散原方加一味苍朮，以增强利水燥湿之功效。

九、水秘：

据临床所见，大便秘结，数日一行，坚如羊屎。

口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕，胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。

[证候分析]：此证与“水泻”在病理上，乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液，肠胃失于润濡，故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证”，所以命名为“水秘”，而与“水泻”相对应，因而体现了“两点论”的辩证思想。

[治法]：通阳行津，气化津则大便出矣。疏方：苓桂朮甘汤与真武汤两方，交替服用至十数剂后，则二便通畅，便秘等证迎刃而解。

夫利小便，以实大便之法，人多能识；至于利小便以治便秘之法，微斯人吾谁与归。

十、水厥：

证见心下悸动，扪之应手，或见心下痞满，手足厥冷，脉来弦，而舌苔水滑。

[证候分析]：此证水寒在胃，与胃气相搏，则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证，而名曰“水厥”。

仲景治用茯苓甘草汤，健胃散饮，通阳行气，每获良效而不可轻视。

按此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品实为上策。

十一、水郁发热：

《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。

本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心不满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，以上诸证便可发生。

所以，在治疗时，如果抓不住“小便不利”的根本证候，妄用汗，下等法必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与小便不利，同第71条之“脉浮、发热、小便不利”，两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标出脉浮，是因水郁气结之故。

另外，在服药要求上也不相同：第71条药后要求：多饮暖水，汗出愈。治在解表；第28条的药后，则要求小便利则愈。治在去水。可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后，可使太阳经气因郁不利（这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别）。在《伤寒论》里证似表的问题，尚不止此处。如第131条的“结胸者，项亦强”，又如第152条的十枣汤证，也有头痛和絷絷汗出，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见，他在写法上，颇具匠心。他先把“服桂枝汤，或下之”至“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心不满微痛”一段文字写在前头（难免使读者发生困惑不解），紧接又写出“小便不利者”正字真言，方将汗，下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有柳暗花明又一村的意境。

桂枝去桂加茯苓白朮汤，是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不契机理，轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。

本方宗旨，在于“通阳不在温，而在利小便”，俾水气不郁，阳气通畅，则诸证自解。

最近，余治刘xx，女，53岁，患低热不退，徘徊于37'5C左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部构急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮）共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。古人云：“事实胜于雄辩”，如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说哉？

所引《伤寒论》条文均依宋本。

十二、苓芍朮甘汤的探索与发现

《伤寒论》有苓桂朮甘汤，而没有苓芍朮甘汤，未知诸位读者意见如何？但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤，而缺少苓芍朮甘汤的存在，似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的“桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白朮、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。

方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白朮”。余谛思良久，触景生情，恍然人悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我追求的苓芍朮甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊！

或云：既是苓芍木甘汤，为何仲景另起方名耶？答曰：所以不称苓芍朮甘汤者，可能有两个原因：

1）仲景为了突出桂芍两药之对应，既有“去芍”，也有“去桂”。以见“胸满”和“心不满微痛”，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则；

2）仲景惟恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍朮甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。

学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛，小便不利。清人唐容川说：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”我认为唐氏之言，对芍药作用犹欠发挥，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。

结语：

水阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨，取法于仲景，实参之以己意。如“水秘”、“水郁发热”等等。水之气寒，病则伤阳犯上，故有上冲之变：如上冒清阳而为痫，上凌于心而成悸；中犯胃气而成痞；下注肠道而为泻。故水之所至，则其气必寒，其阳必沮，则病症纷呈……

水证虽繁，结合辨证而言，其脉则弦，其舌则水，其面则黑，其小便则不利，如是而已，则亦何难之有也？至于水气肿胀之证，应分表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。对其治法，邪实者，则以开鬼门，洁净府之法；正虚者，则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。水肿分清表里：风水、皮水宜汗；正水、石水则宜温。然阳水多热多实，阴水多寒多虚，所以，掌握阴阳表里、寒热虚实之情，则治水之法，自能做到心中有数。

五脏之水，若以其脏的生理病理特点为先导，细心分析，则头头是道……病在腑易治，病在脏难治，以经言为指导，以临床为根据，则无往而不利也。