金匮要略第十五讲

论汗

“汗”字在中医书籍中有几种含义:一是指人体肤孔排出之水液,为排泄物之一。如《灵枢●五癃津液别论》所谓“天热衣厚,腠理开,故汗出”。亦是正常人体的生理现象。二是并不由于天热衣厚等正常情况而出汗异常,则是一种病证。如医籍所说的“汗多”、“汗自出”、“汗家”、“汗出不止”等。三是中医的治疗方法之一,如中医的“汗、吐、下”法中用发汗的方法去治疗疾病,谓之“汗法”。《素问●宣明五气论》说:“心为汗”。故而汗出过多,则伤津耗气,心血亦为之损伤而致病。

(一)汗的理论

汗的理论,历代阐述丰富。大致是从出汗常理,汗与脏腑的关系,汗的病理差异,汗与病证,汗的诊治乃至汗与岁气等诸多方面论述。

如从汗之常理叙述者,《素问●阴阳别论》谓“阳加于阴谓之汗”。《评热病论》“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,是说人出汗是由于水谷之精,由人的精气化生。

从汗与脏腑的关系叙述者,《索问●经脉别论》说:“饮食饱甚,汗出于胃。惊而夺精,汗出于心。持重远行,汗出于肾。疾走恐惧,汗出于脾。摇体劳苦,汗出于脾。”意思是说汗是水谷精气所形成,饱食甚而胃腑充而汗出。汗乃血之液,血乃心之精,故恐而夺精。肾主骨,持重远行则伤骨,故说汗出于肾。肝主筋,脾主四肢,亦由于疲劳伤筋,劳苦伤四肢而作此说。

从汗的病理和病证阐述:如《素问●痹论》说“风寒之气杂至,合而为痹,其多汗而濡者,此其逢湿甚也。阳气少,阴气盛,两气相盛,故汗出而濡也”,此是说感自然界之风、寒、湿之阴寒,而身中之阴气又盛,两气相感故汗出而濡。《骨空论》说:“风从外入,令人振寒汗出,头痛身重,恶寒”,意思是说风之阳邪,伤人阳气放出此证。《津亏真言论》说“夏暑汗不出者,秋成风症”,是说夏不出汗,则暑气伏藏,至秋乃病风症。

至于对汗的诊治、脉象以及与岁气等方面理论,不再一—举述。

(二)汗病大体分辨

汗病见于医书的,有“自汗”、“盗汗”、“头汗”、“手足汗”、“无汗”。还有“战汗”、“黄汗”、“汗家”等。临诊常见者为自汗、盗汗、头汗、手足汗、无汗。兹分论之。

自汗:乃指不因发散而自然汗出者之谓。如发热自汗而不愈,此卫气不和,风邪干于卫。又如太阳中暍,汗出恶寒,身热而渴,暑邪干于卫,多汗出而濡;风湿甚者,湿邪干于卫。又如阳明病发热汗多者,急下之,这是指并非邪气在表面汗出可缓解之症。因之自汗之证,当有表里之别,虚实之异。

盗汗:乃指睡而汗出者也。自汗则或睡或不睡,自然而汗出。盗汗则不睡不出汗,方睡则汗出,觉醒而汗止。杂病盗汗,多见于虚。伤寒盗汗,则是邪气在半表半里。如微盗汗出反恶寒者,表未解;又如阳明病当作里实,而脉浮者云必盗汗,是犹有表邪之故。又如三阳合病,目合则汗出,是知邪在半表半里之间。由此观之,盗汗少有实者。伤寒盗汗多用和表之治。

头汗:头为诸阳之会。邪搏诸阳,津液上凑,则汗见于头。热蒸于阳,但头汗出。因三阴之经,皆上至颈胸而还,不循于头。独阳脉上循于头。如头汗出,身无汗至颈而还,小便不利,为瘀热在里,身必发黄。头汗之症,多属于阳明里热。每有邪在半表半里头汗出者,又湿家但头汗出等。可见头汗之证,多有区分,顺逆差异亦不同,在于审证明辨。

手足汗:四肢者,诸阳之本,而胃主之。手足汗出,多见阳明之证。阳经邪热,传并阳明,则手足汗出。或谓手足汗出者,为热聚于胃,是津液之旁达也。故有手足濈然汗出者,大便必硬而谵语之论。这是指的可用下法的手足汗证,临诊所见,不尽于此,仍宜细察分析。

无汗:寒邪中经,腠理致密,津液内渗则无汗。又如寒邪在表,水饮内蓄,亡阳欠虚,均能无汗。伤寒太阳恶风,喘而无汗;阳明病小便利,二三日咳而无汗;刚痉无汗以及三阴病无汗等。可见邪行于里而无汗,津液内渗而无汗,阳虚者无汗,均临诊所时有见到者。

(三)汗病证治要点并验案举例

汗病之治多从八纲分析。首先当分外感与内伤、伤寒与杂病。如属外感伤寒则以六经分治,极易辨析。如属内伤杂病,则多以脏腑分证。上面提到的《素问●经脉别论》叙述汗与脏腑的论述,对指导临诊,可以参考。从致汗的原由和显示的症状而分别治之,但亦不宜拘泥于此。

从治汗之临诊指导思想而言,往往多从汗为心液,肾主五液立足,故认识汗出之病,皆多从心肾着眼。并适当结合自汗、盗汗、头汗、手足汗、元汗等作大体区别,各从其所宜论治。

一般阳证自汗或盗汗者,但察其脉证,有火之候,或夜热,或烦渴,或喜冷三类,皆可视为阳盛阴虚。此类证常宜用当归六黄汤(当归身、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连、黄芪)和保阴煎(生地黄、熟地黄、芍药、山药、续断、黄芩、黄柏、生甘草)。阴证自汗或盗汗者,但察其内无火邪,又无火候,可视为气虚。阴证不宜用凉药以败阳气。若只因气虚而火未衰者,宜用三阴煎(当归、熟地、炙甘草、芍药、枣仁、人参)或参苓散(人参、茯苓、枣仁)之类,此均是一般言之。临诊时于治本之方中可斟酌加入收汗止汗之品,如麻黄根、瘪桃干、浮小麦、五味子、乌梅、乌毛豆、穞豆衣、煅龙骨、煅牡蛎之属均可选择用之。张介宾曾有黄芪得防风而力愈大、官桂最能实表等论说,对于汗证,亦是经验之谈。

余于临诊治汗证,多以上述理论为原则。一般常见之汗证,毋庸多述。兹举“食则汗出”少见病例如下:倪男,52岁,1993年4月20日初诊,身体素健,无何疾患,惟每进食,必先宽衣减服,一进食即大汗淋漓。乃思前代医家有“胃热、食则汗出如洗用二甘汤”之论。处方二甘汤(生甘草、炙甘草、五味子、乌梅、生姜、红枣)加煅牡蛎、白术、防风投治之。服10余剂而见效,但未能根除。其人胃纳旺健,据“胃火旺而非肾火余”之说,原方加玄参、天门冬、麦冬、酸枣仁等续服若干剂,而获痊愈。

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