大环内酯类抗菌药相互作用，超经典总结！

作者：张兴

单位：宁夏中卫市人民医院

来源：药评中心

（仅供专业人员参考）

大环内酯类是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，因分子中含有一个内酯结构的十四员或十六员大环而得名。属十四员大环的抗生素有红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、泰利霉素（酮内酯类抗生素）等；属十六员大环的有吉他霉素(柱晶白霉素)、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素等，尚有半合成的十五环化合物阿奇霉素。

大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素用于根除幽门螺杆菌、治疗疟疾和沙眼等。阿齐霉素具有抗生素后遗效应。

大环内酯类抗生素，主要通过抑制CYP3A4同工酶而与许多药物发生相互作用。其次大环内酯类抗生素作用于肠道菌群，通过与结肠部位的能动素受体结合而引起一些药物相互作用。在使用大环内酯类抗菌药物的过程中要注意和其它药物间的配伍，且涉及到的配伍较多，力求做到安全、合理、有效的使用这类药物。

一、协同或相加的有益配伍

1.与碱性药物：可减少红霉素在胃酸中的破坏，并增强抗菌效力。

2.碱性食物：红霉素和碱性食物（苏打饼干等）同服，可避免红霉素遭受胃酸破坏。无味红霉素不被胃酸破坏，但饱腹服药血药浓度高于空腹服药，故宜饭后服药。红霉素在碱性条件下抗菌作用增强，在酸性条件下抗菌作用减弱。

3.碳酸氢钠：可降低胃酸，减少对红霉素破坏，提高生物利用度和抗菌活性。

4.盐酸氨溴索：与红霉素合用，可升高肺部红霉素的分布浓度，抗菌作用增强，但也要注意不良反应。

5.氯氮平：大环内酯类抗菌药与氯氮平合用两者可相互作用，红霉素可降低肝药酶对氯氮平的代谢而使氯氮平的血药浓度增加，药理作用增强，但要注意氯氮平的不良反应。

二、配伍后产生有害反应

1.乙醇:减少琥乙红霉素的吸收。

2.西沙必利：西沙必利和大环内酯类抗菌药合用两者可发生相互作用。红霉素和克拉霉素与西沙必利合用会引起Q--T间期延长、尖端扭转性室性心动过速或室性心律不齐，属于配伍禁忌。

3.地高辛：大环内酯类抗菌药与地高辛同服，红霉素、克拉霉素、阿奇霉素因为会改变肠道菌群和增加排空，从而增加地高辛的生物利用度，增加地高辛血药浓度。因此合用时应检测地高辛的血药浓度及观察有无毒性反应发生。

4.洛伐他汀：大环内酯类药物与洛伐他汀合用两者可相互作用，可引起横纹肌溶解。

5.西咪替丁:可抑制微粒体P450酶，可使红霉素瞬间剂量增高，造成一过性耳聋。

6.华法林：大环内酯类药物与华法林合用，大环内脂类药物能降低代谢华法林肝药物酶的活性，使华法林代谢减少，药效增加，致华法林的抗凝作用增强，从而增加出血的危险，老年患者应注意。

7.雌激素、避孕药:与大环内酯类抗生素联用，可加重肝毒性(胆汁淤积)。

8.有肝毒性的药物：红霉素于其它肝毒性药物合用可能增加肝毒性反应，如抗结核药物。

9.有耳毒性的药物：大剂量红霉素与有耳毒性药物合用，尤其是肾功能减退患者可能增加耳毒性，如和氨基糖苷类抗生素合用。

10.卡马西平：大环内酯类抗生素与抗癫痫药物合用，大环内酯类竞争抑制卡马西平代谢，使卡马西平的血药浓度增加，其次又可降低大环内酯类药物的疗效。其中主要是红霉素，但合用克拉霉素、交沙霉素、麦迪霉素亦可发生干扰作用。当卡马西平血浓度＞9mg/L时，表现为昏睡、视力模糊、精神错乱或运动失调等中毒反应。大环内酯类药物也可使苯妥英钠、丙戊酸钠等抗癫痫药物的代谢受到抑制，使抗癫痫药物的血药浓度增高而发生毒性反应。

11.三唑仑和咪哒唑仑：大环内酯类药物与三唑仑和咪哒唑仑合用两者相互作用，红霉素、竹桃霉素、克拉霉素和罗红霉素可抑制三唑仑和咪哒唑仑的代谢，降低两药的清除率，引起两药的血药浓度升高和药理作用增强，应尽可能避免这两类药物合用。在两药必须合用时，应将镇静药的剂量减少约50％。

12.水合氯醛：水合氯醛与红霉素、克拉霉素、螺旋霉素、泰利霉素等合用，Q--T间期延长的作用叠加，出现Q--T间期延长、尖端扭转型室性心动过速、心脏停搏等心脏毒性，应禁止配伍使用。

13.茶碱：大环内酯类抗生素与茶碱合用两者可相互作用，在每日给红霉素1.5g以上与茶碱同服时可发生干扰，血液内茶碱清除率下降约25％，半衰期延长15％～26％。用药2～3日后可出现心悸、兴奋、心率快、血压下降。当茶碱的血药浓度达25mg/L时，可出现全身抽搐，以至于心律紊乱等中毒症状。

14.与抗组胺药物：大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素、竹桃霉素与组胺拮抗剂如特非那定、阿司咪唑等抗过敏药与合用，可引起心律失常，属于配伍禁忌。

15.恩他卡朋与可干扰胆汁分泌，葡萄苷酸化或肠道B葡萄酸苷酶的药物（如丙磺酸、考来烯胺以及红霉、素氯霉素等）合用，出现不良作用的风险增加。

16.匹莫齐特（具有抗精神病的作用）：大环内酯类药物和匹莫齐特联用，可引起心律失常，属于配伍禁忌。

17.与含镁、铝金属的胃肠抗酸剂合用：含金属离子的抗酸药与大环内酯类药物合用时可影响红霉素、阿奇霉素的吸收，降低药效。

18.大环内酯类药物与麦角胺、氢麦角胺、马来酸美西麦角合用：个别患者可出现麦角胺中毒，表现为外周血管痉挛、皮肤感觉迟钝；由于CYP3A4的抑制，也可出现恶心、呕吐、血管痉挛缺血的风险，属于配伍禁忌。

19.红霉素在酸性环境中易失效，服药时，忌用维生素C、酸性饮料（如橘子汁），食物可影响本药的吸收。

20.环孢素和大环内酯类药物合用，可增加血中环孢素水平，用药者应注意。

21.他克莫司与红霉素合用，发生较强的相互作用，几乎所用的患者都需要降低他克莫司的剂量；克拉霉素、交沙霉素也能发生较弱的相互作用。

22.与林可霉素的相互作用：红霉素的作用靶位与林可霉素类相同，可抑制林可霉素类与细菌核糖体50S的亚基的结合而产生拮抗作用。红霉素与氯霉素合用，也产生相同的拮抗作用。

23.红霉素与加替沙星、莫西沙星等合用，出现Q--T间期延长作用相加、尖端扭转型室性心动过速、心脏停搏等心脏毒性的风险，应禁止配伍使用。

24.伊曲康唑：伊曲康唑能干扰CYP3A4的代谢，使红霉素、克拉霉素的血药浓度升高。

25.大环内酯类药物与细胞色素P450代谢药物如溴隐亭、抗心律失常药丙吡胺合用时，可减少溴隐亭、丙吡胺的代谢。

26.红霉素使有些β-受体阻滞剂的血药浓度增加2倍，联用时易发生不良反应。

27.莨菪碱类药物：如颠茄片、普鲁本辛片等可抑制胃肠蠕动和排空，延长红霉素在胃内停留时间，药物被胃酸破坏增加，吸收减少，疗效降低。

28.红霉素与非洛地平联用，红霉素可抑制肝微粒体酶P450系统，影响非洛地平的代谢。

29.利福布汀：利福布汀与克拉霉素联用，克拉霉素的AUC下降50％，而利福布汀的AUC则增加75％，利福布汀出现毒性反应的风险增加。

30.红霉素注射液的配伍：.药物配制静脉滴注红霉素乳糖酸盐时，切忌直接用生理水或含盐液体配制(易产生沉淀)，以免产生不完全溶解的乳白色混悬液。红霉素在酸性液中会被破坏降效，故亦不应与低pH的葡萄糖注射液配伍。应先用注射用水10ml溶解后再用0.9％氯化钠注射液或5％萄糖溶液稀释后慢静脉滴注。

31.孟鲁斯特：与克拉霉素合用时，考虑调整克拉霉素的剂量。

32.药用炭：能吸附大环内酯类药物，使大环内酯类药物在肠道中吸收减少，作用减弱或消失。

33.盐酸伐地那非：该药主要在肝脏通过CYP3A4和ＣＹＰ２Ｃ９代谢，CYP3A4抑制剂会降低盐酸伐地那非的清除率，使盐酸伐地那非的血药浓度升高，出现盐酸伐地那非不良反应的风险增加。

34.托伐普坦：强效CYP3A4抑制药如酮康唑、克拉霉素、伊曲康唑、泰利霉素、沙奎那韦、利托那韦等合并应用，可致托伐普坦剂量增加约5倍;中效CYP3A4抑制药如红霉素、氟康唑、阿瑞匹坦等也会增加托伐普坦剂量，应避免合用。

35.不可与乳糖酸红霉素配伍的药物：氨苄西林，头孢噻吩钠、肝素钠；酸性药物如间羟胺、庆大霉素、四环素、含维生素C的复合维生素B，氯唑西林、羧苄西林等。

三、与中药的配伍

1.穿心莲制剂：红霉素可抑制穿心莲促进白细胞吞噬功能，降低穿心莲制剂的药效。

2.含鞣质的中药：常见有地榆、重楼、大黄、白芍、锁阳、五倍子、金樱子、石榴皮、诃子、千里光等都含有大量鞣质。中成药有虎掌叶胶囊、大黄素大片、八味檀香散、槐角丸、金钱草片、千里光片等。所含鞣质与红霉素结合，形成不溶性沉淀物，降低红霉素的口服吸收和抗菌活性。

3.和含有机酸类药材相互作用：含有机酸类药物材有山楂、乌梅、五味子等，还有含这些药材的中成药，如山楂丸、乌梅丸、五味子丸等，如与红霉素同服易使红霉素失去抗菌活性。

征  稿