麻黄附子细辛治疗肺癌癌痛
王中奇运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验
钦敬茹， 徐祖红， 王中奇
上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科
摘 要 ： 麻黄附子细辛汤是 伤寒论的经典名方， 由麻黄、 细辛、 附子组成。 该方配伍严谨、 用量精当， 主治少阴兼表证 (即肾阳虚外感证 ) ， 是助阳解表 的代表方剂， 被广泛的应用于临床。 通过分析麻黄附子细辛汤的理论基础， 探讨其温肾助阳、 解表散寒的主要功用特点，从而论证 了其重点在于“温散宣通 ”。 基于对麻黄、 细辛、附子三味药物进行的文献研究，分析其在治疗癞瘕积聚方面的作用， 阐述 了肺癌寒凝痰聚、 阳虚为本的发病机制；最后结合王中奇老师临床治疗肺癌的验案，拓展经方的运用思路和范围， 说明麻黄附子细辛汤温散宣通治疗肺癌的积极意义
麻黄附子细辛汤是张仲景《伤寒论》治疗太少两感、表里同病的方，由麻黄、细辛、炮附子三味药组成。麻黄祛邪解表，附子温阳散寒，细辛温阳宣通，组方严谨，古今名家对此方多尊崇发挥。
王中奇老师从事中医药治疗恶性肿瘤近20年，临床经验丰富， 善用经方，灵活变通，疗效显著。笔者有幸跟随王老师学习，对老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌之经验回顾整理，深感其效。
1 麻黄附子细辛汤的理论基础
麻黄附子细辛汤源自于张仲景《伤寒论第 30]条，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”[1]。 为助阳解表的代表方剂， 主治少阴阳虚、外感风寒轻证，即表受风寒、里阳虚衰，故以发热轻，恶寒甚，虽得厚衣重被其寒不解，头项强痛，无汗，神疲欲寐，舌淡，苔白，脉沉弱为主证，治以温经解表、表里双解。
《医方集解》论之：“以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间，是汗剂之重者。” 故三药合用， 相辅相成，共奏温经散寒之功圆。
主治太少两感证，即少阴病寒化兼表证。阳虚之体，本不应发热，今“始得之，反发热”，乃少阴阳虚复感外寒所致，里阳虽己不足， 尚能防御外邪，正邪交争，故而发热，且有头项强痛、无汗等证；但素体阳虚，气血流行不旺，抗邪力量无法全力趋表，故而脉不浮反沉，兼见神疲欲寐，为少阴里虚寒之征象。
麻黄附子细辛汤以温经解表、表里双解为法，表有寒邪，里阳虚衰，解表的同时应扶助阳气，辛温发汗解表配合温经助阳，既防止仅温里而表未解，又免于发汗温散太过，且无阳随液脱之痹。钱潢《伤寒溯源集》云：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里， 以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。《本草经疏云：“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。专主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗”[4]。
以麻黄为君药充分发挥其发汗解表之功；附子辛热，入肾经，《本草备要》谓之“补肾命火，逐风寒湿”，辛能行能散，功擅温肾助阳、温经逐寒，用于肾阳虚、 命门火衰，是为臣药。一方面，麻黄解表以开泄皮毛，能逐邪于外；另一方面，附子温里可振奋阳气，方鼓邪外达。此二药并用，相辅相成，相得益彰，共奏助阳解表之功。 同时，细辛归肺、肾二经，且芳香浓郁，善走窜，可通彻表里，如《本草经疏》所言：“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”， 故而既祛风散寒，以助麻黄解表，又鼓动肾中阳气，协助附子温里，为佐药。
本方选麻黄发太阳之汗以解表之寒邪，择附子温少阴之里以补肾中之阳气，取细辛温里达表并逐表里之寒【5]。三药配合，补散兼施，温少阴之经而发太阳之表，维护在里之阳气的同时，驱散了外感之风寒邪 气， 温阳中可发散，解表中能补虚， 故为温经散寒之良剂也【6】。
麻黄附子细辛汤以“温散宣通”为特点。 麻黄归肺、膀胱经， 上开肺气，宣肺平喘止咳，畅皮毛散寒邪，下疏膀胱，利水道而消肿； 细辛入肺经，能散在表之风寒，又入肾经， 可除在里之寒邪网； 辛香走窜，既可祛风通鼻窍，又能通络止痹痛；附子通行十二经脉， 上助心阳以复脉，中温脾土以健运，下补肾阳以益火。 全方合之，宣上温下，通彻表里。
2 阳虚在肺癌发病中的作用
阳气为肾精所化之气， 用以推动和调控人体的生长壮老已，其作用主温煦、推动、兴奋和升发。《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。将阳气比作天上的太阳，得阳气推动，人体的气血津液才能运行，可见其在保护机体、抵御外邪及维持脏腑功能中的重要作用。李中梓《内经知要》亦言：“火者阳气也。天非此火不能发育万物， 人非此火不能生养命根， 是以物生必本于阳” 【8】， 人体内阳气之变化与自然界是相对应的，无论是自然万物的生长化收藏，还是人体的生长壮老己都需要阳气的推动和温养，以维持五脏机体的正常运行，故其在治法中强调“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”。
阳气是一身之气中具有温煦、升腾、兴奋作用的气，阳气在人体运行有其正常的规律，只有生理功能正常，才能起到温养内外，固护体表，抵御外邪的作用 [9]。
阳虚则阴盛，故会变得相对凉润、宁静与抑制，机体出现产热不足、代谢变慢、机能减弱，临床可表现为：气虚，呼吸短促、动则汗出、语声低微、舌淡苔少；内寒，肢寒畏冷、面色苍白、舌淡苔白、脉微细。如 灵枢·厥论》云“气 因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。 ”
《灵枢·厥论》日：“其寒也，不从外， 皆从内也”。《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。” 寒的入侵， 是由于内里的阳虚所致，阳气亏虚，温煦之力折损，阴寒内生，寒邪凝聚气血不行而渐成积聚。《素问·阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”的论述表明阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因，寒邪侵犯的根本在于机体正气不足， 阳气亏虚[10]。巢元方 《诸病源候论》亦提出“积聚者，由寒气在内所生也。 血气虚弱， 风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也”， 可见积聚的产生在于寒气内生。肿瘤属于中医学癞瘕积聚之范畴，其性属阴，乃阴邪结聚体内日久而成为有形之邪， 其病理基础乃阳气不足，并与寒凝、痰湿、瘀滞等因素相关，是一类本虚标实的病变， 以阳虚为本。 肿瘤患者出现的消瘦、畏寒、纳差、神疲乏力、面色晦暗、舌淡苔腻、 脉沉迟无力等症状即是阳虚的具体表现。
肺癌发病，早期属于阴疽表现，患者多舌质淡苔白腻， 寒凝痰聚于肺脏局部，积而成块，病变发生，阳虚为本。阳虚失其温煦之力，阴寒痰毒积聚于肺，肺失宣降，肺气郁闭，进而气滞血瘀，痰瘀互结，日久生成积块。肺癌从阳虚而来，因虚致实，为本虚标实，全身属虚、 局部属实之病症，邪毒聚结，最易耗伤人体正气，随着邪长正消， 正气受戕益甚 [11]唐·王冰“益火之源，以消阴翳”可以作为治疗肿瘤的理论依据。“益火之源”为温补先天后天之阳气， “以消阴翳”是阳气充盛，消散阴寒结块。 肺癌发病之前多有引起阳虚和阳气损伤的因素， 诸如素体虚寒、 病后体虚、 起居失常、 劳累过度、饮食失调等，皆可损伤阳气 [12。 阳虚为肿瘤形成之根本， 寒凝痰聚于经络脏腑，为肿瘤形成提供内环境 [13]o 临床上温肾补阳是治本，而活血化瘀、 逐痰化饮、软坚散结、清热解毒是治标。故而从阳入手，扶阳散寒，以达到消除肿瘤目的。
3 病案举例
例1 李某，男，75 岁，2015 年12月因胸痛、咳喘气急、 痰 中带血1月余， 行胸部 CT 检查示： 肺门部团块影，诊断为中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大融合。经皮肺穿刺病理：肺鳞癌。患者肺心病史5年余， 无手术及放化疗指征， 建议中医治疗。2016年1月 9 日初诊时，喘咳气促，气息难续，痰涎清稀，痰中血暗，面色潮红，下肢浮肿，胸胁胀满，心悸，大便干，舌质淡紫，边有齿印，脉沉细数。患者痰湿壅肺为标，肺宣降失司，病机复杂， 证属本虚标实，其本为心肺肾阳虚。治则以温运阳气，降气化痰为主。 处方以麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减：麻黄9g，附子9g， 细辛3 g，白芥子9 g，苏子12 g，莱菔子15 g，葶苈子15 g， 仙鹤草 30 g，生黄芪 30 g大黄 6 g，瓜萎皮15g。 7剂，水煎服。 2 诊：诸症好转，食欲增加，舌边齿印消失，苔润有津，脉象缓和。再服l4 剂。 3 诊：痰血气急消失，呼吸缓和。上方减去大黄，加用蟾蜕 9 g，山慈菇 l5 g，火麻仁30g。 治疗两月后复查胸部 CT， 原发肿瘤较治疗前缩小 40％，纵隔淋巴结缩小 30％， 喘咳胸满气急消失。
按 ： 肺癌是呼吸系统常见肿瘤之一，其发生多见于老年患者， 此类患者年老体衰， 常兼有心衰、 肺心病、肺气肿等内科慢性疾病， 上实下虚者居多，故临床可寒饮互见。麻黄附子细辛汤证临床运用相当广泛，尤以久咳、肾阳虚、气化失司、水泛为痰之证常用，症见咳喘引痛、背 寒气短、 喘息不得平卧、心悸、浮肿、胸胁支满等虚寒症 [14]方中麻黄入肺经宣肺平喘，附子温脾阳以健运，补肾阳以益火，细辛温肺化饮，消寒饮伏肺之咳嗽气喘。老年肺癌患者，尤其是体虚咳喘痰饮久发不愈者，多阳气虚衰，气化失司，故临床治疗中应以振奋心肺肾之阳为法。《临证指南医案》在治疗积聚时强调 “著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之 ……体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”05]0
例 2 陈某，女，69 岁，2016 年6 月18 日初诊。主诉胸闷气急、胸痛。胸部 CT 示： 右肺门肿 ，4 cm #3cm侧胸腔积液 。 B 超示 ： 右侧胸 腔见较广泛的液性暗区，最深处前后径 72 cnl (右肩胛中线第七肋间)。 曾行胸水穿刺，找到腺癌细胞。后拒绝化疗及胸水引流要求中医治疗。 查患者胸闷，平卧尤甚，胸痛，畏寒怕冷， 咳嗽，痰白清稀，精神、食欲尚佳，面色萎黄，乏力，舌质淡，苔薄白腻，脉细濡。 诊断：右肺腺癌，胸腔积液。证属肺肾阳虚，水饮 内停。治以温阳化气，平喘利水。
处方以麻黄附子细辛汤合己椒苈黄丸加减： 麻黄9 g，附子9 g， 细辛3g，白芥子9 g，桂枝l2g，防己15g，川椒目12 g，葶苈子15 g大黄6 g，车前子30 g，猫人参30 g，生黄芪30 g，半边莲15 g， 龙葵30g，杏仁12 g，鱼腥草15g。 7剂，水煎服。2 诊胸痛减轻， 咳嗽止。效不更方，守方7剂。3诊：胸闷咳嗽明显缓解，平卧己无不适，胸痛消失大便溏。复查 B 超： 右侧胸腔液性暗区，最深处前后径40 cm肩胛中线第七肋间 )。去大黄，加制南12 g，仙灵脾30g， 增强温阳散结之力。l4 剂。4 诊：患者服药 1 月， 诉无明显不适。 2016年7月 18 日复查胸部 CT 示： 右肺门肿块， 3cm X 2 cm ， 较前片缩小，胸腔积液几乎全部吸收。
按：本证为外寒里饮证。畏寒胸痛，清稀而量多，不得平卧， 舌苔白腻，脉细濡无力。《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之”[16]o 饮为寒邪，得温则消，麻黄附子细辛汤对痰饮病证有温化之效，不仅温化水湿，又能发表散邪。方中麻黄宣散里寒，开上窍以利水，有“提壶揭盖”之意，附子温肾扶阳，肾阳得复，水道得利[17同时配合己椒苈黄丸，前后分消，去除局部水气，防己长于清湿热，利水消肿 葶苈子能泄降肺气、行水消肿，川椒目降气平喘、消除水气及痰水，大黄通便泻湿，共收良效增加温阳散结之仙灵脾、制南星，在消除胸水的同时， 肿瘤也明显缩小，说明温阳散结药物对肿瘤生长的抑制作用，也表明肿瘤发病过程中的阳虚属性。
《外科证治全生集》指出：“非麻黄不能不开腠理，非肉桂、 炮姜不能解其凝结，此三味，酷暑不可缺也，腠理一开，凝结一解，血气能行， 则凝结之毒随之消矣 ”
【骨转移癌疼痛(腰痛)】——麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤
杨某,女,50岁。
患者因右骶髂部疼痛就诊,经检查诊为右骶髂骨转移性癌,因原发灶不明,采用姑息性化疗,用硫酸吗啡(美施康定)止痛治疗。因不良反应大而疗效较差,且全身状况欠佳,决定放弃化疗。刻诊右骶髂部疼痛,按则疼痛加剧,仅能左侧卧,不能行走,局部皮肤无红肿,精神尚可,面色稍黄,略感神疲乏力,大便较干燥。舌淡有紫气,苔薄白,脉沉细,两尺尤弱。证属肾阳亏虚,寒湿凝滞,瘀阻经脉,不通则痛。治拟温肾散寒行气活血通络方选麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤加味:炙麻黄4g,制附片6g,细辛3g,桂枝、当归各10g,赤芍、白芍各10g,黄芪30g,防风、防已各10g,海风藤15g,山茱萸10g,蜈蚣4g,水煎服,日1剂。

7剂后患者右骶髂部疼痛减轻,可以下地行走,止痛药也减量使用,原方将细辛改为5g,附片改为8g,继服7剂,疼痛大减,起居生活可以自理。后以前方随症加减治疗,患者疼痛逐渐好转。
按语:肾主骨,患者骶髂骨疼痛,按则疼痛加剧,脉沉细、两尺脉尤弱,舌质淡有紫气,此证当属肾阳亏虚,寒湿阴毒凝滞,瘀阻经脉。另患者接受数次化疗,伤及气血。故本案的治疗当扶正祛邪,一方面补助气血,另一方面温肾散寒,行气活血止痛。方中黄芪、当归补助气血,山萸肉补肾收敛元气,麻黄附子细辛汤温肾散寒止痛,黄芪桂枝五物汤补气行血通阳行痹,两方合用,使气血流通、阴寒得散,达到通则不痛的目的。
案例追踪】河北肺癌骨转移罗胜东，男，67岁，河北省石家庄人，07年7月23日因两侧肋骨下部疼痛，位置不定，去医院检查，查出肺癌，24日入院做穿刺，27日出结果为肺腺癌，到市肿瘤医院看增强CT片说是双肺转移，肋骨及胸椎骨转移，后又到北京中国医学科学院肿瘤医院找胸外科教授看片说是双肺及胸膜转移，肋骨转移，第十一、十二胸椎变形，骨质损坏，胸椎骨转移。 【西医治疗过程一】28日开始化疗，卡铂针（100mg）每日一支，29日用多西他赛（0.5ml、20mg/支）5支，31日化疗结束。化疗后感觉全身无力，胸骨疼痛，服用灵芝孢子粉、人参皂苷R2等慢慢好转。
【西医治疗过程二】8月份又做了一次化疗，但疗效不佳，后因恶心呕吐、咳嗽不止，厌食，疼痛，无力，而于9月28日再次复查，做骨扫描结果已全身广泛骨转移，颅骨，胸骨，双侧肩胛骨，颈、胸腰椎几乎全部椎体，双侧肋骨多处，骶尾骨，双侧髂骨，坐骨，耻骨，双侧股骨等部位可见多处明显异常示 踪剂分布浓集区。左侧胫腓骨远端也可见示踪剂分布相对浓集区。双肾显影浅淡，膀胱内可见少量生理性示踪剂浓集。
【西医诊断】为肺癌晚期的晚期，西医大夫河北肺癌骨转移患者罗胜东已无能为力，遂采取吴氏老中医的中医+西医+佛医+道医方法治疗。
通过辨症论治，认为罗先生的病适合【麻黄附子细辛汤】，故给病人开出
【处方】：麻黄、附子、细辛、鬼箭羽、土茯苓、重楼花粉、扶正固本方等中药内服，蚂蚁拔毒膏外敷，并用臭牡丹、长春花、苦参等抗癌中药泡脚。
【中医治疗效果】罗先生用药后一个疗程好转，两个疗程病情减轻，三个疗程疼痛消失，能下床活动，共治疗15个疗程后得到自愈，至今没有吃过任何药物，康复自如。