张锡纯，（肺四笔记）正气不足，外寒与里饮相结合，小青龙汤加减

徐益林，住天津一区，年三十四岁，业商，得肺劳痰喘证。

有哮鸣音，一定呼吸道狭窄，会有喘；但喘的人不一定有哮鸣音。

【病因】

因弱冠时游戏竞走，努力过度伤肺，致有喘病，入冬以来又兼咳嗽。

体质应该不好，天气寒冷有外感有残留的邪气，游戏超过身体承受能力，肺功能下降。

【证候】

平素虽有喘证，然安养时则不犯，入冬以来，寒风陡至，出外为风所袭，忽发咳嗽。咳嗽不已，喘病亦发，咳喘相助为虐，屡次延医，服药不愈，夜不能卧。其脉左部弦细而硬，右部濡而兼沉，至数如常。

【诊断】

此乃气血两亏，并有停饮之证，是以其左脉弦细者，气虚也。弦细（气虚）兼硬者，肝血虚、津液短也（肝肾不足，阴虚，导致水不涵木肝火上冲，左脉会弦细，气虚同时可能也有阴虚，需要滋阴）。其右脉濡（浮取脉象柔软，中取沉取不明显。代表气血两亏，湿气重）者，湿痰留饮也。濡而兼沉者，（沉脉无力会）中焦气化亦有所不足也。其所以喘而且嗽者，（水湿重导致痰饮往上走）亦痰饮上溢之所迫致也。拟用小青龙汤，（麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏），再加滋补之药治之。

如果舌诊，气虚，有齿痕；湿气重，舌苔满，唾液多。

【处方】（一两=30克，一钱=3克）

正气不足，外寒与里饮相结合，不能多用。肺系疾病熬药时间短。

生怀山药（一两），当归身（四钱），天冬（四钱），寸麦冬（四钱），生杭芍（三钱），清半夏（三钱），桂枝尖（二钱五分），五味子（二钱，捣碎），杏仁（二钱，去皮），干姜（钱半），细辛（一钱），甘草（钱半），生姜（三片）

共煎一大盅，温饮下。

气虚：山药；血虚：当归；阴虚：天冬麦冬

小青龙汤：芍药、半夏、桂枝、五味子、干姜、细辛、炙甘草（五味子干姜细辛结构。）

麻黄桂枝散外寒，有喘去麻黄加杏仁；细辛温阳驱寒，五味子边散边收；干姜细辛半夏芍药，去里饮水湿，用温的方法化开。

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青龙，东方，对应春天；朱鸟，南方，对应夏天；白虎，西方，秋天；真武，北方，冬天。

青龙汤，散冬天的寒冷，生发阳气。

小青龙汤治疗外寒与里饮（湿气重）相结合，导致肺气上逆的咳喘病症。

刘渡舟诊断依据：

咳喘严重，因为肺冷，稀（白、蛋清）痰冷痰或泡沫痰。舌诊很重要，舌苔不论薄厚多是水滑，舌质大都颜色淡，红加清热药，舌状多因水湿重而胖大。

辨气色，寒冷是阴邪，伤阳气，会阳气不足，脸色晦暗，甚至发黑，“水涩”；眼圈有黑眼圈，“水环”；脸上有暗暗的小黑点，“水斑”。

咳喘不能躺。很多肺病患者特征，水饮重。脉象，寒饮之邪，多见弦脉。水湿过重，弦脉。脉浮弦、浮紧，外寒；寒邪深入，脉多见沉。

兼证，水（清稀）饮（稍粘稠）内停，随着气机运行，停在不同地方就有不同表现，于胃，呕；于肠道，腹泻；于小肠，小便不利；于四肢，水肿。所以可能会渴、呕、噎、小便不利、少腹满、腹泻。

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【方解】

凡用小青龙汤，喘者去麻黄加杏仁，此定例也。若有外感之热者，更宜加生石膏，此证无外感之热，故但加二冬以解姜、桂诸药之热。

【复诊】

将药煎服一剂，其喘即愈，又继服两剂，咳嗽亦愈强半，右脉已不沉，似稍有力，左脉仍近弦硬，拟再以健胃、养肺、滋生血脉之品。

【处方】

生怀山药（一两），生百合（五钱），大枸杞子（五钱），天冬（五钱），当归身（三钱），苏子（钱半，炒捣），川贝母（三钱），白术（三钱，炒），生薏米（三钱，捣碎），生远志（二钱），生鸡内金（钱半，黄色的，捣），甘草（钱半）

共煎汤一大盅，温服。

百合，养阴润肺，清心安神。外感病后期，可以清楚余热；

炒苏子，辛温，降气消痰，平喘润肠；

川贝母，清热化痰；炒白术，健脾；薏米捣碎，祛湿。山药配薏米，一补一泻。

【效果】

将药连服四剂，咳嗽全愈，脉亦调和如常矣。