『金匮验案』金匮名医验案：防己茯苓汤

防己茯苓汤【方药】防己三两(9克) 黄芪三两(9克) 桂枝三两(9克) 茯苓六两(18克)甘草二两(6克)【用法】上五味，以水六升，煮取二升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十四)【解说】本方主治皮水之证。以四肢浮肿，按之没指，小便不利，或肌肉颤动为主要临床表现。病位主要在脾，由脾虚不能运化水湿所致。防己茯苓汤立方本意在于通阳化气，表里分消。防己伍黄芪，走表祛湿，使水从外而解；桂枝配茯苓，通阳化气，令水从小便而下。本方利水之势较缓，可用于水肿兼有正虚之候，如慢性肾炎水肿、尿毒症、妊娠期高血压及羊水过多等病。【运用】一、水肿秦伯未医案：男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显：当我会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15克，桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月证状完全消失。(《谦斋医学讲稿》1964：132)按语：本案全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，但其腹按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食不胀，此水不在里，而在肌表。患者并无外感风寒证状，故又决非风水，而是皮水。服用防己茯苓汤通阳行水，小便渐增，证状亦随之渐消，洵属良方。二、臌胀(肝硬化腹水)海崇熙医案：周某某，男，62岁，农民，1985年12月10日诊。自诉患肝炎五年，近月余腹胀、纳呆、尿少、下肢肿。刻诊：面色黧黑，左颧及前颈有血痣四枚，形体消瘦，腹大有水，脉沉弦，舌淡紫苔薄白。查肝功能：黄疸指数6单位，麝浊>20单位，麝絮(+++)，锌浊>20单位，谷丙转氨酶<40单位，白、球蛋白比值为2.10／5.20。HBsAg阳性。尿检：尿蛋白(+)红细胞(++)。A超探测：肝剑突下4厘米，肋缘下2厘米，余(一)。西医诊断：肝性腹水，肝肾综合征。此属脾失健运，肾摄无权，气虚血滞，水湿停留。治宜健脾益肾，活血导水。拟防己、桂枝、红花各10克，黄芪、茯苓、泽兰各30克，灯芯3克，济生肾气丸20克(分2次以药汤送服)。上方服30剂，腹水消失，仅两足微肿，饮食增加，二便如常，精神明显好转。继以归身、熟地、丹参、巴戟天等加入方内，服药半载，诸症悉退，久病获痊。1986年7月12日复查肝功能各项均达正常值，白球蛋白比值为3.85／2.10，尿检无异常。停药观察2年，情况一直良好。(国医论坛1989；<2>：18～19)按语：本例患者为肝硬化并发腹水，辨证属脾肾阳虚型。防己茯苓汤合加味肾气丸，补先天益性命之根，培后天养百骸之母。脾肾功能恢复，肝有所养，本可条达，病虽沉疴，尤可再起。三、肌肉颤动张明亚医案：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月12日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉颤动，时作时止，甚则筋惕肉颤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，颤动大减，继服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。(黑龙江中医药1989；<4>：33)按语：脾虚不能制水，水泛四肢，留积不去，阻遏阳气输布，邪正相争而发为肌肉颤动之证。正如《金匮发微》所云：“水渍肌肉，则脾阳不达四肢，而四肢肿，肿之不已，阳气被郁，因见筋脉跳荡，……”今拟防己茯苓汤振奋脾阳，化气行水，更加附子、白术温阳健脾，药证合拍，故见效迅捷。四、肥胖海崇熙医案：丁某某，女，46岁，1979年3月16日诊。自诉近年来身体奇胖，伴有倦惰，头昏，胸闷稍劳则喘，行动艰难，经闭14个月。诊得身长158厘米，体重90.5公斤，肥胖对称，腹壁厚实，血压160／100毫米汞柱，脉象弦滑，舌淡边有齿痕，苔白滑。此属脾阳虚衰，水停血闭。治宜益气利水，兼通血分。拟防己、桂枝、红花各10克，茯苓、黄芪、马鞭草各30克，炙甘草5克。服10剂，遇劳则喘闷减，月事通，头昏及倦惰亦有好转。原方减红花、马鞭草，加荷叶、泽泻、陈皮各10克j服30剂，腹壁柔软，体重及血压均有下降，症状基本消失。继以原方每周服5剂，约半年共服药180余剂，诸症悉除，体重下降至72公斤，血压稳定在120／90毫米汞柱，身体轻便，行动自如，停药观察2年，疗效巩固。(国医论坛1989；(2)：18)按语：肥胖病以脂肪臃积、超过标准体重20％以上为特征。该例患者年逾四旬，脾阳渐衰，室内操作，活动量微，致使肌体废物堆积，代谢失常，隧道阻塞，水裹血闭，形成肥胖病患。防己茯苓汤助阳益气，除湿蠲饮；加红花、马鞭草通经隧而孤湿邪；加陈皮理三焦之气；泽泻、荷叶祛脂化饮，助防己、茯苓通调水道，推陈出新。脾阳健，三焦畅，湿除肥减身爽，故病若失。五、泄泻海崇熙医案：彭某某，男，23岁，商人，1982年11月1日诊。素健。去秋贪食瓜果患泄泻，愈后屡有反复。刻诊：面目虚浮，足胫水肿，日泻3～5次，无腹痛及脓血，便呈水样，尿短少。舌淡胖苔白，脉濡缓。证属脾胃不健，输泄无权，水湿内聚为患。治宜培补中州，分利水谷。拟防己、桂枝、黄芪、茯苓、车前子各10克，土炒陈皮、炙甘草各6克。上方服5剂，小溲转清长，大便渐实，便次减少。继服5剂，水泻止，肿胀消，食增病痊。后随访一年，未见反复。(国医论坛1989；(2>：19)按语：该例初由瓜果损伤脾胃，输泄失职，湿壅下焦，阴阳不分，故病水泻。水邪渍于肌肤，而致浮肿。防己茯苓汤运脾理湿，加车前子开支河以通水道，土炒陈皮理脾肺以利三焦，气顺湿除，肿泻自痊。六、热痹徐克明医案：熊某某，50岁，女。患下肢疫胀痛2年，近3个月来右膝关节肿胀灼痛，行走困难，骨科诊断为关节炎，经用保泰松、消炎痛及中药无效。接诊时见患者面目浮肿苍黄，右膝明显肿胀灼热，活动受限。尿黄口苦，舌红苔淡黄薄腻，脉沉细弦数。血沉、抗O、尿检均正常。辨证：风湿热痹。立法：祛风止痛，燥湿清热，益气利水。处方为防已茯苓汤合四妙散：防已15克，茯苓20克，黄芪20克，白术10克，苍术10克，黄柏10克，牛膝15克，苡仁30克，金毛狗脊10克。服10剂浮肿疼痛均明显减轻，再服10剂灼热消失，行走尚可，能上班工作，后陆续再进10余剂巩固疗效，二年末见复发。(江西中医药1981；(4)：43)按语：本例系老年妇人，平素体虚，从事饮食业“红案”工作，长期接触炉火及油炸食物，风湿热乘虚侵袭，流走脉络，致气血运行不畅，即成风湿热痹，运用防己茯苓汤合四妙散，使风湿去，热亦清，经络得通，痹痛消失。