千古退热第一方，记住4个标准，屡用屡效

小柴胡汤应用经验

来源/肖相如老师 整理/小药童

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患者高热不退，医院无计可施

请中医会诊

患者裴某，女，70岁，2003年10月3日会诊。患者心衰合并肾衰竭，住河北医科大学第三医院肾病科。

经治心衰控制，已透析，但发热半月不愈，用各种抗生素无效，血液培养有金黄色葡萄球菌生长，诊断为慢性肾衰竭合并金葡菌败血症。

药试验对万古霉素敏感，但万古霉素为肾毒性药物，迫于无奈，只得小剂量使用，治疗1周无效。

医院已无计可施，告知家属，可能已经没有办法治疗，或者可请中医试试。患者家属通过熟人请北京中医药大学的肖相如老师前去会诊。

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患服完三付中药

患者体温正常，食欲恢复

诊时患者每天发热，下午甚，可达39℃以上，无汗，不恶寒，时咳嗽，喉中有痰声，痰不易咳出，口不渴，大便3天未解，无食欲，小便尚可，舌黯淡、苔白膩稍黄，脉弦细。

证属正虚邪恋，不能祛邪外出。治宜扶正祛邪并用，方以小柴胡汤为主。

柴胡30g  黄芩30g 白人参10g

半夏10g  生姜10g 大枣4枚

炙甘草6g 杏仁10g 全瓜蒌15g

生大黄6g（后下）

3剂，每天1剂，先用水将药浸泡半小时，用大火煎开，再用小火煎半小时，去滓，将药液浓缩至300mL，分3次服完。

服药1剂后，泻下大便3次，体温降至38℃，发热时间明显缩短，食欲增加。服完3剂，体温正常，食欲恢复。

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《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文

《伤寒论》中，小柴胡汤出现在37、96、97、99、100、104、144、148、229、230、231、266、379、394这些条文中。

37.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

97．血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。

100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

148．伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。

229．阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。

230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

231．阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

266．本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

379．呕而发热者，小柴胡汤主之。

394．伤寒瘥以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。

小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

在第96条条文后，附有小柴胡汤加减法如下：

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两。

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。

若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

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肖相如老师临床应用小柴胡汤的经验

《伤寒论》中的小柴胡汤可以治疗各种发热，所以小柴胡汤是退热方。

伤寒过程中的少阳病，其本质特征是正气已显不足，所以小柴胡汤治疗的发热是正气不足的发热。

根据《伤寒论》的原义，肖相如老师用小柴胡汤治疗发热的标准有以下几条：

1、典型的往来寒热。因为往来寒热就是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下，互有胜负的表现。

2、具有正气不足的表现或病机的发热，如老人、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病之后、久病之体等。

3、呕吐与发热并见者，即《伤寒论》第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。

4、常规辨证治疗无效的发热。

慢性肾衰竭尿毒症合并感染发热，符合上述四条标准中的两条：

1、慢性肾衰竭尿毒症属于大病、久病，正虚的病机是肯定的；

2、慢性肾衰竭的患者肾功能丧失，代谢废物不能排泄，酸碱平衡紊乱，因酸中毒而出现恶心呕吐，如果合并感染发热，就是呕而发热并见。

因此，慢性肾衰竭尿症合并感染的发热，就是小柴胡汤的适应证。