朱南孙：从虚实两方面辨治女子不孕
朱南孙辨治女子不孕经验
作者/黄晖
女子不孕分虚实，虚证者调补肝肾、填补精血为要，实证者清热理湿、疏肝通滞、化瘀散结为法。前者要注意肝肾阴虚、脾肾阳虚之别，求源而治之。后者应辨证与辨病结合，除病调经而治之，方能有胎孕之机。
一、虚证不孕
虚证多为功能性疾病，调补肝肾、填补精血为其治疗大法，其主要有二型：
1、肝肾阴虚型：
月经失调或闭经，基础体温高水平单相或高水平爬行双相，腰酸咽干，脉弦细、尺细弱，舌暗红少苔。朱师曰：肾气旺盛，精血充沛，冲任通盛，月经如期，两精相搏，方能成孕。故此证之治疗当首重调经，以滋补肝肾、养血调经为法，傅氏调肝汤加减。
药用当归、丹参、生熟地、赤白芍、川芍、玄参、沙参、麦冬、坎炁、萸肉、怀山药、苁蓉、柏子仁、巴戟。月经净后起服，共14剂，经1~2个周期治疗，待月经正常则进入第二阶段治疗。
第二阶段以补肾助孕为法。
药用熟地、枸杞子、菟丝子、覆盆子、怀山药、萸肉、桑葚子、黄精、石楠叶、巴戟、仙灵脾、紫石英等。行经后第11~18天服用。
2、脾肾阳虚型：
月经初潮迟，先后无定期或闭经，性感淡漠，基础体温单相或低水平爬行双相，畏寒便溏，脉沉细、尺重按绝，舌淡白胖、苔薄有齿印。
朱师曰：肾气精血为受孕重要物质基础，又是月经如期而下的必要条件，故调经为种子之要。其治疗亦当首重调经，但应以健脾和胃、养血调经为法，方用香砂六君子丸合四物汤。
便溏甚加补骨脂、怀山药，或肉果、诃子。月经净后起服，共14剂，待1~2个周期治疗，脾胃调和，气血充足，月经正常，则进入第二阶段治疗。
第二阶段即在调经基础上温养冲任、填精益髓。
方用圣愈汤加菟丝子、覆盆子、紫河车、巴戟、鹿角、苁蓉等。月经净后起服，用7~14剂。
对性功能不良者，排卵期应予健脾益肾助孕之品，药用党参、黄芪、当归、熟地、鹿角片、仙灵脾、仙茅、巴戟、石楠叶、蛇床子、四制香附丸。月经后第11天起服，用5~7剂。
二、虚证不孕对药
1、菟丝子——枸杞子：
为肝肾阴虚型之要药。不温不燥，补而不腻，为平补阴阳之品，重于养阴，常配桑葚子，则滋阴作用更甚。
2、熟地——白芍：
为肝肾阴虚型必选之品。静守纯养，肝肾平补，滋水涵木，滋阴补血之功显著。
3、怀山药——萸肉：
为肝肾阴虚型常用之品。功能益肾涩精。不热不燥，补而不滞，能补能涩为其特点。
4、苁蓉——巴戟：
为虚证不孕之要药。均入督脉经，常与补气血药及助阳药同用，温化而补精气，意在阳气已充足基础上用滋阴药与补阳药熔于一炉，平调阴阳。对肝肾阴虚型，常加柏子仁一味，滋阴血又润肠通便。
5、覆盆子——紫石英：
常用于虚证不孕。温而不燥，阳中有阴之品，暖宫补肾而益精血。
6、紫河车——鹿角片：
为脾肾阳虚型经后调补之品。血肉有情之物，甘咸温养，峻补营血，填补督脉。
7、巴戟——鹿角片：
为脾肾阳虚型之要药。血肉有情之品，入冲任督三脉，温补冲任，益肾助阳。
8、仙茅——仙灵脾：
因其辛热性温，补命门而兴阳道，为脾肾阳虚型助阳促排卵首选之品。但对阴虚之体应慎用。
9、石楠叶——蛇床子：
为脾肾阳虚型要药，亦为肝肾阴虚型选用。温肾壮阳而促排卵，尤对性感淡漠者，食之增加性欲，由于性味辛热，用药5~7天即可，不宜久服。
10、仙灵脾——石楠叶：
为肝肾阴虚型要药，亦为不孕症各型常选之品。功能温肾助阳，但温而不热。
11、党参——黄芪：
多用于脾肾阳虚型。功能鼓舞中气，尤对基础体温爬行上升，黄体功能不良者，每配合助阳药同用以补气而助阳。
12、附子——肉桂：
用于脾肾阳虚型。性味辛热，一走一守，暖宫而温补命门之火，促使阳生阴长。
三、实证不孕
朱师认为实证不孕，多因七情、六淫、外伤三因之邪，或损伤冲任，湿热内壅；或胞脉阻塞，肝气阻滞；或癥瘕积聚，瘀血内阻。其主要有三型：
1、邪伤冲任，湿热内壅型：
痛经，经行乳胀，月经失调，带秽，妇科检查附件增厚压痛，子宫输卵管碘油造影通而欠畅，脉弦数，舌红苔薄黄膩。现代医学慢性盆腔炎属此型。朱师认为慢性盆腔炎为妇科常见多发病，多系湿热之邪乘虚入体，使体内气血不调，冲任不得相资，难以摄精成孕。故以清热理湿、疏肝调经为其治疗大法。
药用生地、丹皮、蒲公英、红藤、败酱草、地丁草、郁金、柴胡、元胡、刘寄奴、知母、黄柏。经前乳胀加川楝子、制香附，月经量少加赤芍、丹参、当归，尿路感染加碧玉散、海金沙、车前子，便结加月季花或大黄。
行经后第11~18天则予上方中加入路路通、娑罗子、广地龙、留行子以疏通脉络。
2、胞脉阻塞，肝郁气滞型：
婚久不孕，性感淡漠，经前乳胀，形肥腹痛，妇科检査附件增厚明显，子宫输卵管造影不通畅，脉弦细或沉细，舌暗苔腻。现代医学输卵管阻塞症属此型。朱师认为如果双侧输卵管完全性阻塞者治疗不易奏效，而能治愈的绝大多数为输卵管不完全阻塞或假性阻塞。
治疗以理气通滞疏络为大法。临床根据病情轻重缓急采用：
（1）清通法：适用病程短，邪热重，拟清热理气疏络，药用丹参、丹皮、赤芍、制香附、柴胡、川楝子、留行子、娑罗予、路路通、广地龙、菖蒲。
便结加月季花、全瓜蒌，气滞明显加三棱、莪术。
（2）温通法：适用病程长，炎症已除，络道不通者，拟温经通络，药用柴胡、川楝子、制香附、留行子、娑罗子、路路通、广地龙、菖蒲、小茴香、沉香粉。均于月经期中服药7~10剂。
3、癥瘕积聚，瘀血内阻型：
痛经进行性加剧，月经不调，肛门坠胀，妇科检查后穹窿结节或卵巢肿块，脉弦细，舌暗紫。现代医学子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿属此型。乃经血瘀滞，留络不去，积血成形，遂成血瘀、癥瘕积聚之患。治疗拟化瘀破积、调理冲任为法，方用少腹逐瘀汤加减。
药用丹参、赤芍、柴胡、元胡、蒲黄、三棱、莪术、石打穿、刘寄奴、丹皮、川楝子、乳香、没药、地龙、血竭粉。可连续用药2~3月。
对月经量过多者，于经期去三棱、莪术，加参三七粉，且蒲黄炒炭用，或加仙鹤草、益母草通涩并用。
朱师曰：此类患者经治愈受孕者，孕后应补肾安胎，否则有坠胎、滑胎之虞。
四、实证不孕对药
1、蒲公英——红藤：
为治疗急慢性盆腔炎，输卵管阻塞症之首选之品。苦寒有清热解毒，散结消肿之功，常配败酱草增其疗效，且能化瘀散结。
2、柴胡——元胡：
用于盆腔炎、输卵管通而欠畅之轻证。功能疏肝解郁，理气止痛，且有通而防阻之功。
3、川楝子——路路通：
为治疗输卵管阻塞症必用之品。常配娑罗子、留行子，功能疏肝理气，活血通络。
4、路路通——广地龙：
治疗输卵管阻塞症及输卵管积水之要药。功能清热利水，通利脉络。
5、马鞭草——留行子：
专用于输卵管积水症。活血通络利水，还可与石见穿同用，增其疗效。
6、小茴香——沉香粉：
为治疗输卵管阻塞偏寒证型之必用。理气通络、温肾散寒。由于性味辛温，多用易伤津伤阴，一般于经期中用药5天即停。
7、石菖蒲——制南星：
为痰湿阻络不孕要药。功能化痰开窍醒脑，专治经络痰湿。每于经期中加入石楠叶一味，既增其化痰通络之效，又能温肾兴阳。
8、石打穿——刘寄奴：
用于子宫内膜异位症、卵巢囊肿兼有热证者。有清热利水，通络散结之功。
9、蒲黄——赤芍：
子宫内膜异位症必用之品。功能活血凉血散瘀。
10、三棱——莪术：
子宫内膜异位症必用之品。功能破血祛瘀、理气止痛。因属破血消伐之品，有损伤元气之虞，故虚证慎用。
11、乳香——没药：
子宫内膜异位症之痛经首选用药。功能活血散瘀，消肿止痛，气血并治，且止痛效果显著。
12、血竭——三七：
子宫内膜异位症且经量多者必用。通涩并用，有止血、行瘀、止痛三大功用，且有止血不留瘀特点。
13、寄生——丝瓜络：
用于输卵管通而欠畅之证。补而兼通，且常与桑枝合用，补肝肾而通脉络。
14、知母一黄柏：
用于盆腔炎湿热盛，肾阴受灼之证。功能清利下焦湿热，滋肾泻火。