鉴别诊断 | 导致肌钙蛋白升高的常见疾病
肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白。心肌的肌钙蛋白T和肌钙蛋白I具有心肌特异性，目前用于急性冠脉综合征（ACS）的实验室诊断。
除了ACS，卒中、慢性肾脏病、肺部疾病、心力衰竭和应激性心肌病等均可引起肌钙蛋白水平升高，临床中需要仔细评估、连续监测，以区别肌钙蛋白升高的原因。
肌钙蛋白升高的鉴别
2020年ESC非持续性ST段抬高型ACS管理指南指出，除心梗外，导致肌钙蛋白升高的常见原因包括快速性心律失常、心力衰竭、高血压急症、危重病、心肌炎、应激性心肌病和心脏瓣膜病等（图1）。
对于大多数患有肾功能不全的老年患者中出现肌钙蛋白升高，不应全部归因于清除率下降，也不要视为无害，实际上，在这种情况下，慢性冠脉综合征或高血压性心脏病等心脏病往往是导致肌钙蛋白升高的最重要因素。
其他表现为胸痛且危及生命的疾病，例如，主动脉夹层和肺栓塞，也可能导致肌钙蛋白浓度升高，应作为鉴别诊断。
图1. 导致肌钙蛋白升高的常见疾病
1. ACS
2020年ESC非ST段抬高型ACS指南建议，对ACS的诊断最好是基于高敏肌钙蛋白T或I，至少有一个值高于参考上限的99%，且至少有下列一项。
①心肌缺血症状；②缺血性心电图新的变化；③心电图病理Q波的发展；④影像学证据显示存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常，并与缺血性区域一致；⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。
ACS的初始评估应基于临床情况（症状、生命体征），12导联心电图和急诊即刻与之后连续测得的肌钙蛋白水平，综合考虑患病的可能性。
在心肌梗死患者中，心肌肌钙蛋白水平在症状出现后迅速升高（如采用高敏肌钙蛋白检测，通常在症状出现后1小时内），并在一段时间内（通常为数天）保持升高状态。
需要注意的是，在高敏检测时代，肌钙蛋白不再是心梗的标志物，而是心肌损伤标志物。许多原因可以导致心肌损伤，所以要正确认识假阳性的概念。高敏肌钙蛋白并非增加了假阳性率，而是发现了更多微小的心肌损伤。此外，健康人群有时也会出现肌钙蛋白阳性的结果，因此，临床医生需要明确如何鉴别心肌损伤和心梗。
2. Takosubo综合征
Takosubo心肌病是一种急性应激性心肌病，症状类似ACS。Takosubo心肌病的特点是急性但迅速可逆的左室收缩功能障碍，通常没有明显的冠状动脉疾病。在ACS患者中，Takosubo心肌病的患病率为0.7%~2.5%，老年女性居多。
Takosubo心肌病没有特异性的生物标志物，诊断通常基于影像学表现。大多数Takosubo心肌病患者的心肌肌钙蛋白浓度略有升高，但与ACS患者相比下降更快。
Takosubo心肌病肌钙蛋白增高的幅度与非ST段抬高的ACS患者相似，但对于Takosubo心肌病特征的广泛左室壁运动异常，心肌肌钙蛋白增高的幅度相对较低。
3. 心动过速
临床实践观察到，即使在无器质性心脏病患者中，室上速发作持续时间长可引起血清肌钙蛋白水平升高，单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报道不一致，为28%~48%。
4. 房颤
房颤患者心脏肌钙蛋白浓度升高很常见，房颤心肌肌钙蛋白渗漏的机制有待进一步研究，但可能与快速心律失常发生时心肌氧供需不匹配有关。此外，心肌肌钙蛋白浓度较高的慢性心脏疾病通常在房颤患者中过多出现。
5. 急性心衰
急性心衰患者偶然出现胸痛症状，肌钙蛋白有时会升高，一般表现为持续低水平升高或缓慢下降。急性心衰与心梗在临床表现、生物标志物检查方面的差异如表1所示。
表1. 急性心衰与心肌梗死的鉴别
急性心衰患者肌钙蛋白水平升高的原因尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致。
6. 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎常发生于青壮年，发病前或发病时多有呼吸道、消化道感染史。患者心电图可以出现ST段弓背向上抬高及病理性Q波形成，但T波没有典型的动态演变过程，病理性Q波在发病后3~5天会恢复正常并消失，ST段抬高无对应导联的ST段压低。
病毒性心肌炎患者心肌酶可有不升高或不同程度的升高，但酶峰不显著，且短时间内可恢复正常。典型超声心动图表现为广泛的左室壁活动幅度减弱，且在短时间内多可恢复正常。
在临床上，常规检测不能明确诊断时，可考虑行磁共振检查，尤其是延迟增强显像。
7. 主动脉夹层
主动脉夹层和急性心梗是两种完全不同的疾病，但却有着极其相似的症状，如胸痛、大汗淋漓等，且患者常规心电图出现ST段抬高+心肌坏死标志物肌钙蛋白等升高。
鉴别
①主动脉夹层发病高峰年龄是50~70岁，以男性为多见，常继发于高血压患者。
②胸痛剧烈持久，且不能被硝酸酯类药物缓解；
③主动脉夹层患者D-二聚体多为明显升高，而急性心梗患者D-二聚体多为正常或轻微升高，有学者认为可用5.0 mg/L作为二者的鉴别界值，即D-二聚体>5.0 mg/L，倾向于主动脉夹层，反之则倾向于急性心梗。
④两侧上下肢动脉血压测值存在差异。
8. 肺栓塞
冠状动脉造影、肺动脉CTA等影像学检查是诊断急性心梗与急性肺栓塞的金标准，但影像学检查不能在床旁完成，并且用时较长。
心梗的心电图表现有一个规律的演变过程，而肺栓塞在心电图方面只是心肌缺血，大多数 肺栓塞表现有非特异性的心电图异常。
肺栓塞的胸痛，多随呼吸而加重，而心梗的胸痛多呈剧烈持久，但与呼吸无关。
研究发现，肺栓塞肌钙蛋白升高与右心室压力增大有关。肌钙蛋白水平也呈动态变化，但与急性心梗患者相比，前者肌钙蛋白T峰值较低，持续时间较短。
9. 肾衰
很多慢性肾病患者肌钙蛋白值升高，其机制包括心室内压力增高、小冠脉阻塞、贫血、低血压以及与尿毒症相关的对心肌可能的直接毒性作用。
10.急性心包炎
心外膜组织没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患者中，肌钙蛋白升高发生率为32%~49%，原因是心外膜心肌受到炎症反应的影响，肌钙蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶，因此，急性心包炎如果合并心肌炎症则称为急性心肌心包炎。
急性心包炎发病年龄多较轻，男性多见。多有近期内发热病史，合并有胃肠道症状、合并肌痛，ST段抬高较常见。多见左心室射血分数降低和心律失常。
11. 严重的脓毒血症和感染性休克
导致肌钙蛋白升高的机制不明，其中一个假说认为继发于呼吸衰竭的低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血等导致心肌供氧减少，氧的供需失衡引起广泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌细胞损伤，从而导致肌钙蛋白释放。
其他引起心肌损伤的原因包括感染炎症过程中中性粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素、细胞因子或超氧离子有关。
12. 卒中
包括缺血性、出血性和蛛网膜下腔出血，均常伴随血清肌钙蛋白升高，发生率约为18%。其发生机制可能与多种因素有关，包括交感神经张力增高、儿茶酚胺过度释放引起心肌细胞钙离子转运异常，由此引发心肌功能可逆性改变。此外，部分急性卒中患者可能合并了心功能不全或肾功能不全。
13. 其他
高强度运动尤其是长跑等田径运动项目后可见心肌肌钙蛋白升高，主要发生于平时锻炼较少者，文献报道发生率为47%~86%，机制不明确。
总之，肌钙蛋白是反映心肌坏死的特异、灵敏生物标志物，但除ACS和心梗外，感染、炎症等多种可导致心肌细胞坏死的因素均可使其升高。应用该指标辅助诊断ACS和心梗时，要结合临床病史鉴别诊断，以正确解释肌钙蛋白升高的原因。