机器人手术相比腹腔镜、开放手术无优势，《内科学年鉴》发表系统回顾
目标：改进系统、降低成本、迭代产品
撰文 | 燕小六
“还是一名医学生时，我从印第安纳州西北部开车去芝加哥。一路上，能看到多幅海报，写着'要做手术？让机器人上’。”当地时间6月29日，美国加州大学旧金山分校血液肿瘤学医生、副教授维奈·普拉萨德（Vinay Prasad）在其播客中讲道。
他回忆自己当时的心情，说：“谁不想要机器人？医院、医生、患者都容易被新东西'诱惑’。”
图片说明：2009年，美国马萨诸塞州圣伊丽莎白医院在高速公路竖起巨幅广告。广告语中有一句话是：“机器人辅助手术让我声名远播”。/researchgate
1996年，美国直觉外科设备有限公司（Intuitive Surgical Devices Inc）推出第一代“内窥镜手术器械控制系统”。系统包括3部分，医生操控台、机械臂手术系统和三维成像系统。由于设计灵感源于达·芬奇的画作，该系统被昵称为“达芬奇机器人”。2000年，美国食品药品监督管理局批准其用于临床。
《自然》2020年6月发文称，与传统内窥镜相比，机器人的动作更加灵活精准，提供放大的三维视图，医生在手术过程中能看得更清楚，直至每条细小的血管和神经。此外，由于创口小，能减少疼痛及出血、降低并发症风险，缩短住院时间。
《自然》数据显示，全球已售出5500多台“达芬奇机器人”。根据《2019年中国手术机器人行业概览》，还有一些骨科手术机器人、神经外科手术机器人和血管介入治疗手术机器人等，也在临床一线“服役”。
“不少医院引进机器人系统，推广、吸引患者。但很长一段时间内，临床似乎没有强证据，证明机器人的疗效、性价比，都高于内窥镜或开放手术。”维奈·普拉萨德说。
当地时间6月29日，《内科学年鉴》在线发表《机器人辅助腹盆腔手术的证据：系统回顾》（以下简称《系统回顾》），或能作出回答。
该研究由美国德克萨斯州4所医学院校的研究人员组队完成。研究团队以“达芬奇机器人”上市至2021年4月为期，搜索PubMed、EMBASE、Scopus等多个数据库，最终纳入50项涉及机器人、腹腔镜或开放手术的随机对照研究，共包括4898名患者，几乎覆盖妇科、胃肠、泌尿等科室所有腹盆腔手术。
结局显示，短期看，在术中失血量、手术并发症和住院时间等方面，腹腔镜和机器人手术没有显著差异。长远来说，机器人、腹腔镜和开放手术总体无显著差异。
此外，腹腔镜在3种术式中“最省时”。相对来说，机器人手术成本最高。
2020年，澳大利亚悉尼大学机器人外科副教授鲁班·塔尼加萨拉姆（Ruban Thanigasalam）接受《自然》采访，也有过类似表述。“我们比较过开放外科手术和机器人外科手术。初步结果支持多年来被外科医生广泛接受的结果：接受机器人外科手术的患者失血量更少、疼痛减轻、恢复时间更短。但手术12个月后，两组人在排尿调节和性功能方面没有显著差异。就癌症治疗本身来说，远期结局是相同的。”
《系统回顾》作者在讨论部分指出，该文并非否定机器人，而是对医疗技术进步、提出重要思考。“我们需要不断反思，理智地使用新技术，以切实改善患者预后。”
文章指出，“未来可能不同”。首先若能改进系统、降低成本，未来的迭代产品或能进一步改善临床结果。这一点在2020年发布的《达芬奇机器人手术系统在妇科疾病手术中的应用研究进展》也有提及：达芬奇机器人缺乏触觉反馈，体积庞大，需要医院有足够大的手术间去安装设备。同时，无菌保养需要足够的时间和精力，设备维护费较高，亦会增加手术整体费用。
其次，《系统回顾》还提出应考虑将机器人“用于实处”，如放到世界某个偏远角落。外科医生将通过远程控制，完成高难度手术，切实提升当地医疗水平。
最后，现有机器人手术系统并非真正意义上的“机器人”。手术还是医生在做，机器人只是辅助设备。《系统回顾》认为，随着技术革新，手术机器人会和人工智能结合，逐步实现自动化。
“人工智能操作机器人做手术，多神奇的未来？我们会看到的。”维奈·普拉萨德评论。
在播客中，维奈·普拉萨德还表示，自己关注到上述文章，是出于一份担忧：机器人广泛使用，或是各国医疗保健支出居高不下的原因之一。
《自然》杂志援引澳大利亚皇家外科医学院和保险公司Medibank于2017年发布的一份报告。其中显示，澳大利亚前列腺癌手术费用从14,553澳元到55,928澳元。“区别就在于有没有用机器人。”
2003年，美国不足1%的外科医生在治疗前列腺癌时，采用机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）。到2014年，相关手术占比达90%。2019年，美国食品药品监督管理局（FDA）曾提醒患者和保险公司，从费用考虑，要对机器人手术这一新型技术持谨慎态度。
文末调查：
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资料来源：
1.Do 'Robots' Offer Any Clear Surgical Advantage?. Medpage Today
2.The Evidence Behind Robot-Assisted Abdominopelvic Surgery. Annals of Internal Medicine. doi.org/10.7326/M20-7006
3.机器人做手术失败谁负责? 手术机器人的伦理风险问题与对策研究. 火石创造
4.Worth the cost? A closer look at the da Vinci robot’s impact on prostate cancer surgery. Nature. 580,S5-S7(2020). doi.org/10.1038/d41586-020-01037-w
5.达芬奇机器人手术系统在妇科疾病手术中的应用研究进展. 济宁医学院学报. 2020,Vol.43 Issue(4):281-284. DOI:10.3969/j.issn.1000-9760.2020.04.013
6.2019年中国手术机器人行业概览. 头豹研究院. 报告编码[19RI0796]