论小柴胡汤法及其变化 江淑安
一、病有主证 必有主法主方
小柴胡汤法是仲景专为少阳病而设，其主证后人归结为七大主证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。多由气血虚弱，不能卫外，腠理疏松，外邪乘虚而入，邪正分争于半表半里所致（见原文第99条）。由于病在半表半里，邪正分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现，故见往来寒热；少阳胆经循于两胁，“正邪相搏，结于胁下”，经气不利，故苦于胸胁满；肝胆之气不舒，郁而乘脾，不能健运，故见嘿嘿不欲饮食；少阳肝热内郁，上扰则心烦；导致胃气上逆则喜呕；胆热上蒸致口苦；胆热伤津致咽干；足少阳胆经起于目锐眦，且胆与肝相表里，肝开窍于目，少阳邪热循经上干空窍，故致目眩。
主证既如此，故治法必须和解少阳表里，主方是小柴胡汤，本方配伍严谨，疗效显著，有“寒热并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和解表里”的特点和功用，故本方本法是对邪在少阳半表半里而言，是定而不移之方、之法。
二、证有或然 法不变药增减
或然证是主证中可能出现的伴见证。小柴胡汤证，后人根据仲景原意将其归纳为七大或然证，因其病因病机未变，只是证状稍异，故治仍遵小柴胡汤法，只随证增减药物罢了。
或胸中烦而不呕 是少阳邪热内扰心胸，而未涉及胃腑，故不呕。用小柴胡汤去半夏、人参（因未影响到胃） ，加瓜蒌实一枚（约9克）以清热开胸。
或渴 是少阳邪热伤津所致，故去方中辛温之半夏，加重人参用量至四两以生津。
或腹中痛 邪在少阳，肝胆气郁，郁乘脾土，气机不利，故致腹中痛。去方中苦寒之黄芩，以免伤脾，加白芍四两以柔肝胆。
或胁下痞硬 足少阳胆经循两胁，邪聚少阳，结于胁下，经气不利而致。故去方中甘温增满之大枣，加牡蛎以软坚消痞。元代医家王好古说：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞。”系独到经验，故加之。
或心下悸，小便不利 因邪阻少阳，三焦水道不利，水饮内停，水饮上凌于心，则致心下悸；下致膀胱气化不利而小便不利。故去方中苦寒之黄芩，以免伤脾，加茯苓四两以健脾利水去饮。
或不渴，身有微热 不渴，是里和，热未伤津；身有微热，是表未解。故去方中补里生津之人参，加桂枝三两以解表邪。
或咳者 是兼肺寒而气逆所致。故去方中甘壅之人参、大枣，以利于平逆气，遵《内经》“肺苦气上逆，急食酸以收之”和“寒者温之”的原则，加五味子半升以酸收逆气，加干姜二两以温肺祛寒。
三、病有兼证 必有主法兼法
本方主法是和解少阳表里，专用于邪在少阳半表半里之证。在少阳病过程中，由于感邪的轻重、体质的强弱、病程的长短等，可能出现不同兼证。在治疗上，必须根据不同兼证产生的病因，施以不同的兼治法。
和解少阳，兼以解表法 本法适用于少阳病兼有太阳中风证，证有发热，微恶寒，汗出恶风，四肢烦痛，微呕，心下支结，苔白，脉弦等症状。方用柴胡桂枝汤。
和解少阳，兼通下里实法 本治法适用于少阳病兼有阳明腑实证，证有呕不止，心下急，郁郁微烦；腹胀满硬痛，大便不通等症状。方用大柴胡汤。
和解少阳，兼以软坚润燥通便法 本法适用于少阳病兼有阳明腑实证，经误下后正虚而里有燥屎证。证有胸胁满而呕，日晡所发潮热，大便微微下利（实为热结旁流），伴腹满痛拒按，少气，乏力等症状。方用柴胡加芒硝汤（即小柴胡加芒硝而成），因误下后正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之通下里实，而留用小柴胡汤中的人参、甘草以扶正气。与大柴胡汤比较，一者为和解兼攻里之重剂，一者为和解兼攻里之轻剂。
和解少阳，兼泻热安神法 本法适用于少阳病兼有里热之烦惊谵语证，证有胸满心烦，小便不利，一身尽重不可转侧，谵语，惊惕，伴发热、口渴、苔黄燥，大便不通等症状，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。
和解少阳兼温化水饮法 本法适用于少阳病兼有水饮内停证，证有胸胁满微结，往来寒热，心烦，小便不利，口渴，但头汗出，苔白或滑，脉弦或滑等症状，方用柴胡桂枝干姜汤。方中用柴胡配黄芩和解少阳之邪；瓜蒌根伍牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜温阳化饮；甘草调诸药。少阳和解，三焦畅通，则水饮去后诸证即除。
四、病机有同 而有异病同治
上述少阳主证及兼证，其病因均是邪在少阳，其病机特点均有正邪分争，寒热往来。然而有的病证非少阳证，但也有正邪分争的病机特点，仲景仍施以和解法，投以小柴胡汤或以其加减。如以小柴胡汤治疗热入血室（见《伤寒论》第149条原文），其病因虽是热入血室，但在病机上有“正邪相争”，故证见“寒热如疟状”，治以小柴胡汤和解。对此，因为热入血室，其血必结，故后人钱天来认为：“小柴胡汤中应另加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。”
再如小柴胡汤化裁而成的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，用以治疗疟病发渴者和劳疟，其病因虽是疟邪为患，但其病机仍有“正邪相争”，故证见寒热往来，发有定时，因其伴有口渴，故去小柴胡汤中之半夏，以免辛温伤津，加瓜蒌根以生津。
附：小柴胡汤法及其变化治验举例:
例一：张某某，女，42岁，干部。因患感冒3天，自服银翘解毒片、APC等中西药治疗罔效，病势加重，卧床不起，于2002年3月12日其家人邀余往诊。证见寒热往来，无汗，头痛，身痛，饮食不进，时恶心欲呕，自觉两胁支撑作胀，伴心烦不眠，胸闭，咳嗽少痰，苔白，脉弦，体温38.5.。C。其寒热往来，饮食不进，时恶心欲呕，两胁下支撑作胀，心烦不眠，苔白，脉弦等为少阳见证；其无汗，头身疼痛，为太阳之表未解；其胸闭，咳嗽少痰等亦为太阳表邪未解，肺气不宣所致。证属少阳病兼太阳表实证，师仲景和解少阳，兼以解表之法，方用柴胡麻黄汤方（自命方名）：柴胡12克、黄芩10克、党参10克、法夏6克、麻黄6克、桂枝6克、杏仁6克、生姜6克、甘草6克、大枣5枚。3剂，每日1剂，日3服。服一剂后，周身微微出汗，诸证减，3剂服完诸证已，食欲恢复，精神如常。
按：仲景的“和解少阳，兼以解表”法，其主方是柴胡桂枝汤（见《伤寒论》151条原文），根据原文所述和以方测证，可知其适应证当是少阳病兼太阳表虚（中风）证，若是少阳病兼太阳病表实（伤寒）证，其证及治疗用方仲景均未言及，这是仲景言未及意未尽之处，我们可以举一反三，从少阳病兼太阳表虚证用柴胡桂枝汤（即小柴胡汤合桂枝汤），便可知，如若是少阳病兼太阳表实证，当用小柴胡汤合麻黄汤。
例二：曾某某，男，25岁，农民。于2004年6月6日初诊，患者自诉发病前半个月因事与家人争吵后，两胁作胀，并渐累及胃脘胀满疼痛，不欲饮食，食后胃脘胀痛加重，伴嗳气频繁，时恶心欲吐，口苦，舌苔薄黄，脉弦数。证属肝郁气滞，方用小柴胡汤加川楝子12克，连服6剂后诸消失。
按：本病例由于情志不舒，肝胆气郁，横逆犯胃所致，故首先见两胁作胀，而次渐及胃脘；由于气机郁滞，故胃脘胀满疼痛，不能饮食；胃失和降，气逆于上，故嗳气频繁而时恶心欲吐；其口苦，苔黄，脉弦数是兼有郁热之象。选方用小柴胡汤而不用逍遥散，理由是逍遥散虽能疏肝解郁，但不能和胃降逆。而小柴胡汤中之柴胡加川楝子相伍，既能疏肝又能理气滞，半夏、生姜和胃降逆：黄芩清肝胆郁热；人参、甘草、大枣健脾胃，以抗胆之横逆。方药恰对病机。本病例选用小柴胡汤的理由是：证中有口苦，两胁作胀，恶心欲呕，均为小柴胡汤“主证”所见，《伤寒论》第103条云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故用之无妨。药后病证得除，也证明了仲景的“但见一证便是”确属经验，也启发了我们，运用仲景和前人的方剂，不能刻舟求剑，要切中病机，触类旁通，灵活多变.
上下不通，治在中焦；表里不和，治在少阳
从人体来说，不管何病，从病位表里来说，无非在表，在里，或半表半里。从上中下来说，无非上焦，中焦，下焦。因此任何疾病皆在上下表里之间，根据中医理论，脾升胃降维持着上焦心肺和下焦肝肾的能量交换，脾气的升有助于下焦肾水的升腾，胃气的降有助于上焦心火的下降，心火肾水交于中焦，有助于中焦对食物的腐熟。同时，脾胃的升降还维持着浊气的下降和清气的上升，有助于清气上升以营养心肺头脑，使浊气下降以排出体外。故中焦脾胃的疾病则可影响到上焦心肺和下焦脾肾，如果脾胃消化不良，严重时就会出现胃不和则卧不安，这时的失眠，就要从中焦论治了。
还有两种情况，就是上焦的疾病影响到中焦，中焦出现问题后，继则就可以影响到下焦，或者是下焦疾病，影响到中焦，中焦再影响到上焦。例如，心肺脑的疾病，由于其得病多由于邪气所侵，这种气多是浊气，故经常出现昏迷，谵语等情况，当影响到消化功能时，就会出现大便秘结，腹泻等情况。其实，其病机多由于上焦邪气不能经过胃气下降，下焦清气不能经脾气上升。故出现上焦清静之脏为邪所困，下焦排邪之地清浊相混，故而出现以上症状，故治疗时可以清上焦之邪，或通腑以助胃气之降，浊气降则胃气自升。故通腑泻浊法在心脑肺重症经常应用。
另外，下焦肠道功能紊乱，出现便秘时，浊气不能下降，浊气则随脾气上升于心肺，故会出现胸闷，憋喘等情况，严重时则会出现心脑血管病的发生。故保持大便通畅以助胃气之降是非常重要的。由于脾胃的升降在交通上下方面起到很大的作用，故临床中，通过治疗上下焦效果不好时，而通过治疗中焦却可以起到作用，例如临床上就有半夏泻心汤治失眠，承气汤治疗脑中风，心梗等疾病，补中益气汤治疗便秘，腹泻等。因此，当上下不能交通时，我们就要考虑从中焦治疗。
所以说，上下不通，治在中焦。
表里不和，治在少阳：从中医角度来说，里证可以通过上面三焦的治疗，表证则需要解表，但是表里的通路则在少阳，少阳可以把在里之气输于体表，以助体表以抗邪，同样如果邪气较强，也可以通过少阳而入里。故少阳在表里的关系之间起到了重要的作用，少阳兼表可以发表，少阳兼里可以下之，并在少阳可以和解，根据伤寒论，少阳病的代表方小柴胡汤，其中柴胡不仅可以解表，而且可以入里，有推陈致新的作用，其配伍黄芩，则和解少阳，就柴胡配黄芩来说，就可以解决表里，半表半里的问题了，
但为什么又有半夏，党参等药呢，因为在表之气，来源于在里之气，只有里气足，其在表，半表半里之气才能抗邪外出，故需要参姜枣草生里气，以助在外之气，那半夏又起什么作用呢，这就要看半夏黄芩的配伍了，半夏配黄芩，辛开苦降，以通中焦，中焦无邪，上下交通，再加上参姜枣草以助气，柴胡黄芩去表里，半表半里之邪，那病岂有不治之理。其实，小柴胡汤就是一个人体全身表里上下通治的方子，故临床上为什么有小柴胡派之说呢，因为少阳是表里的通道，故表里之疾病，是可以从少阳论治的。
中焦是人体上下气机的枢纽；
少阳是人体表里气机的枢纽；
泻心剂是辛开苦降甘和侧重苦降调理人体上下气机的代表剂；
柴胡剂是辛开苦降甘和侧重辛开调理人体表里气机的代表剂。