晶体液？胶体液？心外手术的补液原则看这里

心外科围手术期有效液体治疗与合理的液体管理对于维持组织关注、保护重要脏器、提高患者术后存活率至关重要。然而，心外科手术液体管理又存在诸多难点，择期手术与紧急手术拥有不同的液体治疗目标，术前、术中、术后的液体管理亦具有不同的倾向性与重点^[1]。

复杂的心外手术液体治疗，该如何管理？

液体超负荷与血容量不足

是心脏手术期间患者的常见症状

心外围手术期液体管理相较其他类型手术具有特殊性与复杂性，需要在保证血流动力学稳定、重要脏器组织灌注的基础上避免液体超载，促进术后患者恢复、降低脏器损伤的临床不良事件发生风险，提高患者生存率^[1]。

然而，心脏手术期间，大量补液、体外循环管道预充、血液和血液制品的输注以及长时间的手术，经常导致液体超负荷。液体超负荷已被证实是手术患者发病率和病死率的独立危险因素，术中及术后的液体限制能明显改善患者结局^[2]。

另一方面，患者尽管被输注了大量的液体，但因全身炎症反应和内皮多糖蛋白质的损坏，以及毛细血管通透性增加，引起液体由血管内向血管外间隙转移，导致需要体外循环的患者常常存在血容量不足和胶体渗透压降低^[2,3]。心脏手术后的这种液体「渗漏」现象可持续数小时甚至数天^[2]。

此外，体外循环还会影响患者的凝血功能，有些情况下还会损害肾功能。体外循环会同时导致患者血栓形成风险剧增和凝血因子减少以及纤溶活性亢进^[2]。

白蛋白可用于心外手术液体治疗

不同的溶液，包括晶体液和胶体液，都被用于心脏术后的容量替换治疗。胶体液能在血管中停留更长时间，扩容效果高于晶体液^[2]。白蛋白溶液的扩容效果为 80%～100%（以 4% 或 5% 的溶液为例），高胶性白蛋白扩容效果可高达 300%，高胶白蛋白使小剂量液体扩容成为可能^[2]。

一项 Meta 分析比较了白蛋白和晶体液用于体外循环预充的疗效，结果显示与晶体液相比，人血白蛋白能更好地保护血小板计数，有利于维持心脏手术后交替渗透压和液体正平衡^[2]。一项对实施冠状动脉旁路移植术的患者的出院数据进行回顾性调查分析后发现，应用白蛋白进行扩容治疗可降低患者的死亡风险。对于实施非体外循环下冠状动脉旁路移植术的患者，术前立即给予 20% 的外源性白蛋白可增加术中尿量和降低术前 ALB ＜ 4.0 g/dL 的患者术后发生急性肾损伤的风险^[3]。

另一项针对白蛋白用于治疗术后低血容量的有效性研究，纳入 67 名接受心脏或大血管手术患者，比较实用白蛋白、人工胶体、生理盐水治疗术后低血容量对心功能的影响，结果显示白蛋白等胶体溶液对血容量及全心舒张末期容量的提升效果优于生理盐水，对于心指数的升高效果更为明显^[1]。

白蛋白在胶体功能之外，还具有减轻炎症反应、修复血管内皮糖蛋白、降低毛细血管通透性等一系列非胶体功能，这可能是它效果显著的原因之一^[4]。

《白蛋白应用指南（2010）》建议，应在体外循环术后早期（3 h 内），使用白蛋白进行补液，如果需要大量补液，则在输注 1,500mL 白蛋白后改换生理盐水^[3]。

小结

心脏手术液体管理复杂且重要，患者术后常发生低血容量和血浆胶体渗透压降低，白蛋白具有较好的扩容效果，研究显示应用白蛋白进行扩容治疗可降低患者的死亡风险，白蛋白等胶体溶液对于患者术后心功能的改善优于生理盐水。

指南推荐体外循环术后早期应采用白蛋白进行补液。

内容审核：王茉、孙瑜

题图来源：自行设计

审批号：VV-MEDMAT-48345

2021/06/25-2023/06/15

参考文献：

[1]. 张海波.人血白蛋白在心外科围手术期的临床应用[J].临床药物治疗杂志,2019,17(10):28-32.

[2]. 秦英,等.人血白蛋白在心脏手术中的优势[J].临床药物治疗杂志,2018,16(12):80-82.

[3]. 欧阳生珀,童荣生.人血白蛋白的合理应用概述[J].中国医院药学杂志,2021,41(04):425-429.

[4]. 田玉,等.肝硬化腹水患者长期应用白蛋白治疗的现状与前景[J].临床肝胆病杂志,2021,37(01):173-175.