早读 | 心衰患者的容量管理，掌握这些就不难！
心衰时会降低其心输出量，减少其循环血容量的有效性，同时对其肾脏和神经内分泌系统造成激活作用，继而导致液体潴留以及再分布现象的产生，提升其心室充盈压、中心静脉压，组织间隙存在液体潴现象，出如呼吸困难、外周水肿等一系列淤血症状及体征，也是导致心衰患者入院治疗的主要原因。
容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。一起来看看心衰患者的容量管理目标、措施和方案吧。
一、
准确评估容量状态
图：容量状态评估流程
容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析
二、
确定容量管理目标
急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷；慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态，控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
急性心衰容量控制目标：
1）将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量 。
2）可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：
①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000~5000 ml，直至达到最佳容量状态；
②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降 0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000~2000ml／d， 甚至可达3000~5000ml／d
三、
治疗措施
1、利尿剂——心衰治疗基石
图：常用利尿剂的作用机制
利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。有液体潴留证据的心衰患者均应使用（I，C）。
慢性HFrEF常用口服利尿剂及其剂量
1）襻利尿剂
常用襻利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者（估测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1.73m-2）需要增大剂量。
2）其他利尿剂
①噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。
②保钾利尿剂
保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）。
③血管加压素V2受体拮抗剂
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。
3）利尿剂抵抗
利尿剂抵抗即存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。会导致患者心衰症状缓解不明显，住院心衰恶化率、出院后死亡率和再住院率升高。
处理措施：
①联合应用不同类型的利尿剂
在袢利尿剂的基础上，可以加用噻嗪类利尿剂和（或）螺内酯等。包括氢氯噻嗪（25~100mg/d）、氯噻酮(500~1000mg/d)；或联用阿米洛利（5~10mg/d）、螺内酯（100~200mg/d）。
②改变应用途径
常用口服襻利尿剂
口服药物药物转为静脉注射，可改善利尿剂的效力；将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注。当利尿剂达到最大利尿剂量的时候，即使再增大单次给药剂量也不会增加利尿效果，此时应增加给药频次。
③利尿剂+小剂量多巴胺
尤其适合于伴有血压偏低的左室收缩功能下降的心力衰竭患者。
④呋塞米联合白蛋白
研究表明这一方案利尿效果确切，且不易导致肾功能损害及低钠血症。静脉输注高渗盐水是提高晶体渗透压的有效方法。（要注意输液速度）
⑤纠正低血压
低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低。
⑥纠正低血容量、电解质紊乱、酸中毒
对于有效循环血量不足的心衰患者适当扩容可改善利尿药的疗效和患者整体状况。
2、其他药物治疗
1）正性肌力药
小到中等剂量（2～5 μg·kg－1·min－1）多巴胺，具有兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用。
2）血管扩张剂
血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。
3）重组人脑钠肽
常规利尿剂效果不佳者，建议尝试使用重组人脑钠肽以改善利尿效果，缓解心衰症状，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。
对于急性失代偿性心衰患者，首先按1.5～2.0 μg/kg给予缓慢静脉推注（推注时间最好>1 min），之后按0.0075～0.0100 μg·kg－1·min－1剂量静脉滴注。血压偏低时不给予负荷量；最大维持量可以达到0.015～0.030 μg·kg－1·min－1；连续用药视情况可达5～7 d，注意监测血压，根据血压调整药物剂量。
3、血液超滤
超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。
1）适应症
充血性心衰钠水潴留者
血肌酐≥1.5mg/dl或口服呋塞米80 mg无效
2）禁忌症
肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）
收缩压≤90 mmHg且有末梢循环不良
严重凝血功能障碍
严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄
需要透析或血液滤过治疗者
全身性感染
小结
1、慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂剂量维持'干体质量'。
2、对于急性新发心衰或慢性心衰失代偿：首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案。
参考文献：
1.中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1): 8-16.
2.国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版) [J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2019, 11(7): 1-78.
3.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018, 2(4):196-225.
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