重磅！EASD/ADA联合推出《1型糖尿病管理专家共识》

编者按

在2021 EASD大会的最后一天，EASD携手ADA联合推出了最新的《1型糖尿病管理专家共识》。参与指南制定的专家们逐一阐述了1型糖尿病的诊断、胰岛素治疗、辅助检查、社会心理支持等内容。

1型糖尿病患者的管理策略和血糖控制目标

近年来，随着人们对T1DM认识的深入，更多的T1DM患者被诊断，T1DM患者数量迅速上升。于此同时，人们发现T1DM患者广泛存在心理健康问题，这严重影响了患者的血糖控制和并发症风险。因此EASD和ADA组成了专家小组，经讨论后制定了一份全新的T1DM管理专家共识以应对新的挑战。
大会主席Anne L. Peters博士介绍，制定专家共识的目的是给T1DM管理提供指导，以使患者能够过上健康长寿的生活。为达到这一目标，管理策略包括：
①胰岛素治疗使血糖水平维持在合理目标范围，防止糖尿病并发症的发生和发展；
②尽量减少低血糖和糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生；
③有效管理心血管危险因素；
④减轻T1DM患者的社会心理负担，促进心理健康。
因此，专家组制定T1DM血糖控制的一般目标为：HbA1c<7%，餐前血糖：4.4~7.2 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，TIR>70%（具体见下表）。

表1. T1DM血糖控制目标

T1DM的诊断

荷兰的J. Hans DeVries博士指出，多重原因导致T1DM的诊断具有挑战性，其中包括：
①胰岛自身抗体没有100%的阳性预测值；
②初诊断时患者的C肽水平往往相对较高；
③肥胖以及T2DM发病率在年轻人中升高；
④只有少数成人T1DM患者出现DKA，而T2DM也可能出现DKA；
⑤单基因型糖尿病容易和T1DM混淆；
⑥T1DM可发生于老年人，但老年人出现胰岛自身抗体并不意味着T1DM。
基于欧洲白人的数据，专家组提出了T1DM的诊断流程图（具体见下表）。

图1. T1DM的诊断流程图

T1DM管理方案

纽约州立大学的Ruth S. Weinstock博士介绍了初诊断T1DM管理方案。
管理的基本原则是遵循个体化原则，制定合理的血糖控制目标，避免高血糖和低血糖。
具体内容涉及：T1DM自我管理教育和支持、血糖监测、胰岛素治疗、预防高血糖和预防低血糖（具体见下图）。

图2. 初诊断T1DM管理方案

T1DM的自我管理教育

芝加哥大学的Amy Hess Fischl博士介绍了T1DM自我管理教育的4个关键时间点：初诊断时、年度体检或者血糖未达标时、合并其他疾病时（如并发症、妊娠、使用激素等）、生活发生巨大转变时。
患者教育的内容涉及的主要内容包括：治疗方案的讨论、健康饮食、运动方式、药物治疗、预防急性并发症、心理健康等等（具体见下图）。

图3. T1DM糖尿病自我管理的关键时间点和内容

T1DM的血糖监测

华盛顿大学医学院的Irl B. Hirsch博士逐一介绍了目前的血糖监测方法。
糖化血红蛋白（HbA1c）和过去3个月的平均血糖之间有很强的相关性，但不能反映血糖波动和低血糖情况，因此它不适合作为唯一的血糖评估方法。
多点血糖监测（BGM）使用方便，可以随时得知血糖结果，但无论监测多频繁都有大量的低血糖或高血糖未被监测到。
持续葡萄糖监测（CGM）是T1DM血糖监测的标准，其中以图片形式描绘血糖的AGP报告非常有利于患者掌握自身的血糖状况。但是设备的选择取决于患者个人偏好和需求，很多患者认为携带CGM会时刻提醒他们糖尿病患者的身份，这给他们带来了巨大的心理压力。

T1DM的胰岛素治疗

北卡罗莱纳大学的M. Sue Kirkman教授介绍了T1DM的胰岛素替代方案，目标是尽可能地模拟生理胰岛素分泌，最佳方式是每天多点注射或胰岛素泵。
下表就各种具体治疗方式的灵活度、低血糖风险和费用进行了比较。

表2. T1DM患者胰岛素治疗方案评估

如何预防低血糖

法国蒙彼利埃大学的Eric Renard博士介绍了T1DM血糖管理的主要障碍——低血糖。
低血糖在T1DM患者中广泛存在。SAGE研究发现，对过去3个月内曾有过一次低血糖症状的T1DM患者进行血糖监测，发现将近一半的患者存在低血糖（<54 mg/dl），约12%存在严重低血糖。
低血糖的危险因素包括：病程、年龄、低血糖病史、饮酒、运动、低教育水平、低收入、合并慢性肾病、感知障碍等。糖尿病患者教育、CGM和胰岛素自动输注系统可以在不增加低血糖发生的情况下降低HbA1c水平。

社会心理关怀

高达20%~40%的T1DM患者会经历与疾病相关的严重情绪困扰，多发生在诊断后和出现并发症时。
T1DM患者的抑郁症水平明显高于普通人群，高达15%的T1DM患者合并抑郁症，这影响了患者的HbA1c水平，增加了并发症风险和死亡率。焦虑和饮食行为紊乱在T1DM患者中也很常见，这些也会影响患者的血糖控制，增加并发症风险。
目前T1DM患者缺乏必要的社会心理支持。因此建议定期对患者进行心理和社会问题的筛查。在日常咨询时，医护人员应询问和讨论T1DM患者的情绪健康问题、心理需求和社会挑战。应建立包括社区、家庭医生、心理专科医生在内的分层心理支持体系。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗

丹麦哥本哈根大学的Kirsten Nørgaard博士介绍了DKA的治疗建议。
DKA的治疗原则是补液、使用胰岛素和补钾。此外，确定患者的病因非常重要，可以帮助预防DKA再次发生。另外，参与糖尿病自我管理教育可以降低DKA风险。

胰腺和胰岛细胞移植

德国的Barbara Ludwig博士介绍了胰腺和胰岛细胞移植治疗。
胰腺和胰岛细胞移植治疗被认为可能治愈T1DM，但是这两种方法都需要终生维持免疫抑制治疗，术前对T1DM 患者进行充分的风险效益评估是非常重要的。
下图是胰腺和胰岛移植的简化流程。

图4. T1DM胰腺和胰岛移植的简化流程

辅助降糖药物

加州大学的Jeremy Pettus博士介绍了T1DM常用的辅助降糖药物，包括二甲双胍、普兰林肽、GLP-1R和SGLT-2i。
下表是每种药物对于T1DM患者的血糖、体重、副作用等各方面影响的汇总。

表3. T1DM常用辅助降糖药物

特殊T1DM患者群

波兰贾伊隆大学的Tomasz Klupa博士介绍了特殊T1DM 患者群的管理，其中包括孕妇和老年人。
应提前教育患有T1DM的育龄期妇女在妊娠前寻求专业帮助，内容包括加强血糖管理、服用叶酸、筛查糖尿病相关并发症、停用可能致畸的药物等。孕期应该由包括糖尿病医生、产科医生、营养师、糖尿病护士和糖尿病助产士在内的多学科共同管理。
老年人T1DM糖尿病管理的重点是保证安全。应该基于患者的功能状态和预期寿命，而不是实际年龄来制定血糖控制目标。对于有严重并发症和认知障碍的患者，应降低目标血糖值以减少低血糖的发生。
合并严重并发症的T1DM患者，血糖控制目标应因人而异。对于视网膜病变或急性痛性神经病变的患者，应该避免血糖快速地下降，因为这可能在短期内导致并发症恶化。对于患有心血管并发症的患者，应该小心避免低血糖。
对于住院T1DM患者的血糖目标，目前缺乏足够的临床研究支持，建议参照T2DM指南，控制血糖为7.8~10.0 mmol/L。

未来展望

迈阿密大学的Jay S. Skyler博士对T1DM治疗未来进行了展望。

T1DM目前有两种新兴疗法，为胰岛β细胞替代和免疫治疗。胰岛β细胞替代的挑战之一是细胞的来源，未来可能的解决办法是采用异种移植或干细胞诱导。免疫治疗可用于预防T1DM的发生和保护新诊断T1DM患者的β细胞功能。目前在新诊断T1DM中比较有应用前景的免疫治疗包括抗CD3单克隆抗体teplizumab、低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和TNF-α阻断剂golimumab，其中teplizumab也可用于预防T1DM的发生。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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