（六）小柴胡汤——外感咽痛

51虚弱儿童——大塚敬节医案

一九五二年十二月五日，距我家并不很远的S家邀我出诊。病人是个十岁的少女。家长介绍说从三个月前休学卧床在家。主诉为微热和咳嗽，某医生诊断为肺门周围炎，嘱静养。听诊可闻及右侧肩胛间部呼吸音粗糙。

该患者从数年前开始，每患感冒就出现咳嗽和低热，总是持续很长时间。食欲略减，大便一天一次。腹诊时季肋下并没有胸胁苦满样抵抗感。

使用小柴胡汤时，胸胁苦满的存在是重要指征之一。但是对于乳幼儿，即使触诊没有得到胸胁苦满存在的证明，有时也宜于使用。该患者虽然没有胸胁苦满的症状，但我还是投予了小柴胡汤。随后，嘱其务必坚持连续服药半年。但服药一个月后，咳嗽和低热似乎已经消失了，脸色也好转。从四月份起又开始上学了。这期间有时感冒，二三天也就治好了。至六月，身体的多处出现小疹子，瘙痒，遂用十味败毒汤治疗，五日即痊愈了。然后又转用小柴胡汤，直到十月下旬，身体完全恢复了健康，遂停药。从那以后五年过去了，患者的父亲因腰痛来诊，问起其女儿现在怎么样时，回答说现在女儿是家里身体最结实的一个。

52幼儿梅毒——大塚敬节医案

（标题）遗传性梅毒的幼儿

这是我一九二八年自学汉方时的经历。患者是邻村自行车店主十个月的幼儿。他前面的三个孩子均在生后不足一年夭亡。其夫妇都患有梅毒，所生的孩子有先天残疾和病弱。

该患儿从生下来就一直生病。但是家长表示无论如何这次也要救下这个孩子，我也被他们的诚意打动了。

患儿的头部和腹部非常大，其他部位则骨瘦如柴。哭声也小得几乎听不见。乳汁用匙子喂，量稍大一点儿便吐。而且咳嗽得很厉害，好容易才喂进去的乳汁多半又吐出来。大便一日数次，小便很少有。脉搏似有似无。胸部、背部均可闻及湿罗音，腹部膨隆而光亮。请几位医生看过，均说没有希望了。也许治不好，只能试一试，我这么说。

我投予了小柴胡汤的成人六分之一量。治疗非常有效，呕吐和腹泻停止，食欲也增加了。过了一个月左右，由母亲背着来诊，简直判若两人，面色和肌肉发育也好转，但还是经常咳嗽。以后仍坚持服药，渐渐能站立和行走了。

其后没多久，我去了东京，后来的结果就不得而知了。

论：本案是遗传性幼儿梅毒病，不知道的还以为是积疳病。

53咽痛——赵亮医案

陈某，女，45岁，2017年8月28日初诊。病史；患者咽痛咽干2天，伴打喷嚏，流清涕，痰多，色黄，口水多，口干口苦，小便黄，大便正常，舌淡苔黄腻，脉弦滑。小柴胡汤加石膏加减。

柴胡30g 黄芩15g 红枣15g 半夏20g炙甘草10g 防风10g 石膏45g 茯苓20g桔梗10g 射干15g 陈皮10g 荆芥10g生姜3片 3剂，水煎服，日1剂。

二诊：症状基本缓解，舌淡苔黄腻，脉弦滑。加竹茹10g续服3剂。愈。《经典经方实践录》

54咽痛——赵亮医案

曹某，女，45岁，2018年8月20日初诊。病史；患者咽痛，伴头晕，微恶风，汗出，口干，无口苦，纳差，腹微胀，大便偏干，小便正常。舌淡苔白，脉弦。小柴胡汤加石膏合桂枝甘草汤加减。柴胡30g 黄芩15g 半夏15g 石膏30g桂枝10g 党参15g 桔梗10g 苍术15g茯苓20g 炙甘草15g 陈皮15g 诃子15g  7剂，水煎服，日1剂。《经典经方实践录》

55咽痛——赵亮医案

姚某，女，67岁，2018年9月13日初诊。咽痛3天。患者既往慢性咽炎病史，饮食稍不注意则易咽痛，此次食榴莲后咽痛复发。刻下症见：咽痛，咽干，口渴欲饮，无口苦，咽部有痰，咽之不下，吐之不出，二便正常。患者为子宫内膜癌术后2年，未放化疗。小柴胡汤加石膏加减。

柴胡30g 黄芩15g 半夏20g 石膏30g苏子15g 陈皮30g 桔梗10g 诃子15g连翘15g 炙甘草15g 厚朴15g 牛蒡子15g  3剂，水煎服，日1剂。

后回访，诉服2剂后咽痛痊愈。《经典经方实践录》

56咽痛——胡希恕医案

（原标题）感冒并非皆表病，治疗当忌都发汗。

唐某，男，35岁，病案号37867初诊日期1965年4月24日：感冒三天，痛咽，干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数，证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。

柴胡四，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱 苦桔梗三钱，生石膏一两半。结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽迹不明显，但感恶心、（腰痛，下肢凉）上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱，服三诸证已。

按：此患者以咽炎为主的上感，是临床见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阴证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辩证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。《经方专家》

57咽痛——胡希恕医案

张某，女，27岁，病案号125.初诊日期1965年9月24日：一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。-胡老辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。

柴胡四钱，党参三钱，半夏四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，厚朴三钱，苏子二钱，苏叶二钱，生姜三钱，大枣四枚，茯苓三钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。

结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。

按：此患者初起为鼻炎、咽炎，西医诊断为上呼吸道感染，中医惯称感冒、伤风。前医称为“秋燥”，而用清凉解表久不效，是因辨证不确，方药不对证。转至胡老会诊时，呈三阳合病挟饮，故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳，并加半夏厚朴汤化饮降逆，使三阳证很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化痰降逆，送使病愈。可见感冒、伤风并非只现表证，如不仔细辨证，凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表，徒伤津液，伤人体正气，使病情迁延、加重，惟有以六经辨证，辨清方证，才能做到药到病除。《经方专家》

58咽痛——赵亮医案

李某，女，70岁，2017年12月18日初诊。病史；患者咽痛3天。3天前无明显透因出现咽部辣痛，伴口干，喜食冷饮，无口苦，觉身重，后背痹痛（微恶寒，平素腿易抽筋，大便偏烂，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细。处方；柴胡桂枝汤合桔梗汤加石膏加减；柴胡25g 黄芩15g 半夏20g 生姜3片红枣15g 党参15g 桔梗10g 苍术20g石膏40g 炙甘草10g 桂枝10g 白芍20g 2剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药后咽辣痛、大便偏烂等症皆痊愈，夜尿频好转，未再抽筋。但昨日晚餐喝黄芪党参炖鸡汤后今日又出现咽痛咽干症状。处方；小柴胡汤合桔梗汤加石膏加减。

柴胡25g 黄苓15g 半夏20g 红枣15g党参15g 桔梗10g 石膏30g 炙甘草10g生姜2片

2剂，水煎服，日1剂。嘱清淡饮食，勿乱用药材煲汤。

辨治体会；对于咽痛患者我常使用小柴胡汤合桔梗汤加石膏加减治疗。一方面咽喉为少阳经循行之地，另一方面根据表、里、半表半里分法，胃肠为里，四肢、皮肤、关节、肌肉为表，其余皆为半表半里，那么口、鼻、咽喉、目、耳皆属于半表半里。《伤寒论》少阳病的提纲证即为：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，都为孔窍之症状，因此孔窍之病多责之少阳。另外咽喉为胃肠与口腔交界的地方，亦可有阳明属性，因此可看做是少阳、阳明合病，方选小柴胡汤加石膏治疗。本案患者咽辣痛、口干、喜食冷饮，为阳明证，但是大便偏烂，里未实，因此只是阳明外证，可选用白虎汤，或者单用石膏，暂不用承气类方剂。微恶寒，身重、后背痹痛为太阳表证，可选用桂枝汤加减身重、大便偏烂、舌淡苔白为太阴寒湿，可加苍术。患者咽痛，合用桔梗汤，伤寒论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。”腿易抽筋为津液受损，筋脉失养，方中亦包含芍药甘草汤，和里缓急。二诊时患者诸症本已缓解但是食后复发，太阳、太阴证不显，只是单纯咽干咽痛，直接使用小柴胡汤加石膏即可。并嘱患者注意清淡饮食，切忌乱用药材煲汤。

按：《伤寒论》中涉及“咽痛”的条文多在少阴病篇，所涉及的方剂有：猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。其中猪肤汤主要是润燥解热，方中白蜜可缓急止痛，现临床中较少使用。甘草汤和桔梗汤用于单纯轻症咽部不适，如慢性咽喉炎等，可代茶饮或煎服，其他疾病合病咽痛者，亦可与其他方剂合用。苦酒汤主要用于较重的咽喉肿痛，声音嘶哑不出，其煎服法较特殊，一般不与其他方剂合用。半夏散及汤即桂枝甘草汤加半夏，主要用于咽痛伴有表证者。

至于《伤寒论》中为什么咽痛放在少阴病篇描述，胡希恕先生认为咽痛是少阳病，是由少阴病传入半表半里而来的。因此在冯世伦主编的《经方传真》中将猪肤汤、甘草汤、桔梗汤都放在少阳病篇，苦酒汤放在太阴病篇，半夏散及汤放在太阳病篇。

桔梗汤加诃子即《黄帝内经》中诃子汤，诃子具有降火利咽之功，专治咽痛音哑。因此诃子汤可治疗咽痛失音，不能言语，可单独使用，亦可与其他方剂合用。因诃子还具有涩肠止泻的作用，尤适于虚寒腹泻伴咽痛者。

此案关键点有：

（1）本方适用于少阳阳明合病之咽痛证。

（2）石膏用量宜稍大，40g以上效佳。若咽痛甚者宜加连翘30g、升麻15g

（3）重症或伴音哑者合用诃子汤，也常用于虚寒腹泻伴咽痛者。《经典经方实践录》

59咽痛——刘永军医案

韩某，女，24岁，2015年5月20日初诊。8天前无明显诱因出现咽喉肿痛，吞咽时更甚，即在当地医院求治，医院以化脓性扁桃体炎收住院，给予抗生素输液对症治疗。用药7天后，症状改善不明显，且精神困倦，睡眠不实，手肿胀，浑身难受。患者自觉无效，遂出院，即从上海飞回我院求治。发病以来，精神差，食欲差，大便干，小便尚可。刻下症：咽喉肿痛，咽部暗红，扁桃体上有多个脓点，吞咽时疼痛更甚，咳嗽有痰，口干口苦，食欲差，睡觉不实，手肿胀，大便干，舌红，苔黄腻，脉数。中医诊断：咽痛（邪热郁结，咽喉生疮）。治则：清热消肿，利咽止痛。处方：柴胡18g，黄芩9g，党参15g，半夏15g，生姜12g，炙甘草6g，大枣9g，石膏45g，桔梗12g 2剂，免煎剂。

5月22日二诊：症状明显改善，痰量增多，食后腹胀，加陈皮30g，继服5剂。

5月27日三诊：精神转好，咽部已无不适，纳食好，二便可，其母亲怕女儿一人在外就医不便，要求带药，其症已愈，嘱注意生活调节、调养，不用再服药。返工作岗位。《经方证证实践录》

60咽痛盗汗——冯世纶医案案

李某，女，31岁，初诊日期：2011年3月21日。患者诉咽痛三四日，早上重，一直喝果汁姜汤来缓解，自汗出，微盗汗，连续两个月来经期第1天全身凉，手脚最凉，影响睡眠，咳嗽三四日，胸闷，痰黄绿，稍恶心，纳可，小便可，大便1日4-5次，不成形，舌淡苔白，脉弦细，两寸浮。辨六经属太阳少阳阳明合病挟痰饮证，辨方证为小柴胡加石膏桔梗桂枝汤证。处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，炙甘草6g，桔梗10g，桂枝10g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。结果：咽痛已，咳嗽已自汗、盗汗已。《冯世纶经方带教医案》

论：此是上热下寒的咽痛，经期失血则下寒，则上热汗出而咽痛。弦细，木郁之脉。咽痛，甲木化气于相火，火逆不降，则咽痛。少阳提纲一，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。这个咽干，就是咽痛的变证。

61急性咽痛——冯世纶医案

刘某，男，33岁，初诊日期：2011年1月3日。患者诉咽痛二三日，咽中有痰不多，不咳嗽，无鼻塞，双耳下淋巴结肿痛，左侧头痛，早上口苦牙痛，口不渴，肚脐周围有硬块，按之能动能散，脐下跳动，小便可，大便1日1次，质稀，胃稍胀，舌淡苔白略显黄，脉弦小数，左寸浮。辨六经属少阳阳明合病，辨方证为小柴胡加石膏桔梗汤证。处方：

柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。

结果：肚脐周围的硬块仍有，但已不明显，脐下的跳动不明显，吃饭不注意会有一些跳动。其他症状均愈。《冯世纶经方带教医案》

论：此咽痛二三日，应是外感之来路，而医案却没说清，病之来路，有无外感表证，或之前有无外感。

这个脐下硬块，按之能散，忘记在哪个医案也有这证。这也是脐下动气吧。理中汤证。脐上动者，肾气动也，去白术，加桂四两（水盛土湿，木郁风动，则脐上振悸，筑筑不宁，桂枝疏木而达郁也）

思论：本案脐上动，是为内伤。从此处内伤，看少阳外感病。少阳与厥阴，互为表里。厥阴里盛，则少阳不降而外盛，一感外寒，必郁其不降之相火，即为少阳经病。少阳之相火外泄，则厥阴之里阴内盛，此即是小柴胡与小建中，邪高痛下之理。

也就是阴阳之偏，一有外感之郁，即病少阳也。厥阴之阴下盛，则少阳之阳上盛，阴阳一偏，一有外感，则少阳必病。当是此理。少阳病，外寒伤表，会病阴阳之偏。而内伤阴厥，也会阴阳之偏，阴阳偏而一伤外感，即成邪高痛下之证。

62扁桃体炎——门纯德医案

张某，女，20岁，患扁桃体炎，咽喉肿痛，饮食难咽，视其咽峡两侧红肿欲封，颈部两侧发热，呼吸粗壮，头部闷痛，照上方服用二剂，症状减轻，继服三剂，红肿消失，后辅以挑刺疗法而癒愈。

本病用加减小柴胡汤，临证不论成人、儿童患者均可用之，其效颇佳，方药：柴胡6~15克，黄芩6~9克，半夏6~9克，甘草6~9克，生石膏15~30克，牛蒡子6~12克，元参9~15克，当归6~9克，连翘3~9克，金银花12~30克，水煎服。《名方广用》

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