重视脾胃学说在肿瘤临床治疗中的应用
近年来，随着医学诊疗水平的提高以及全民健康防病意识的增强，越来越多的早期肿瘤被及时发现、规范治疗。虽然西医在治疗后提倡健康的生活方式，以及包括内分泌治疗、靶向治疗等整体调控，仍有较多病人出现复发转移，远期生存率低，以肺癌为例，总的5年生存率不足10％[1]。尤其随着社会人口老龄化的加剧，老年肿瘤患者愈加增多，延长无病生存期及带瘤无进展生存是临床中亟需攻克的难题，我在郁仁存教授的跟师实践学习中，通过大量的临床观察，发现郁老临床辨病辨证中医药治疗可以使肿瘤术后及病灶稳定的病人获益，治疗的关键是机体平衡理论，核心思想是重视脾胃学说。
一、脾胃在肿瘤发病中的作用
人体自身及其与内外环境之间，始终维持着动态平衡，即“阴平阳秘”，这也是维持正常生理状态的基础。肿瘤的发病，是一个长期的渐进过程。每个人自出生以后，由于体质、性格、生活方式、生存环境的不同，本就存在脏腑虚损、阴阳偏颇、气血失调的内环境；而且每时每刻都产生或痰浊、或水湿、或积滞、或瘀血等病理产物，五脏功能正常尤其是脾胃功能正常时，可通过自身的清除、调整而达到平衡；随着年龄增长，五脏机能衰退，后天失养，先天匮乏，这些病理产物逐渐蓄积增多，日久蕴毒，或感受外界毒邪与之搏结，形成癌肿。在此过程当中，脾胃功能尤为重要。
脾为中焦枢纽，气血生化之源，主运化布散水谷精微、运化水液，功主升清，喜燥恶湿，为后天之本。《素问？刺禁论》云：“……脾为之使，胃为之市。”“使”就是指“五脏佐使”，说明脾胃纳化水谷，为五脏提供物质基础。“使”的另一含义是“转枢”，从“使”和“市”畅通无阻之意引申出来。所谓“转枢”就是通过脾胃回旋运转，变化于中的作用调节人体气机的运动。“枢”还有枢纽的意思。脾胃居于中焦，脾气有升散的特性，胃气有通降的特性，一升一降，成为气机升降之枢纽。倘若脾不能升清、胃不能降浊，则精微不能濡养上下，代谢废物不能排除体外，那么身体的机能将都受到影响。
人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基，非水谷，无以成形体之壮[2]。脾胃强健，气血化源充足，肾所藏先天之精不断得到后天的培补，则肾气不虚；脏腑经络、四肢百骸得到充足的气血濡养，则正气充盈，不易受外邪侵袭；脾胃不仅将水谷之精气灌溉四脏，滋养周身，同时，还排泄废物，推动脏腑精气的上下流行，循环化生，可以发挥其“中焦之枢”的作用，则水液代谢正常、统血有力，痰浊癖血难生。
后世医家对于脾胃学说的发挥多由内经重视脾胃发展而来。
明《景岳全书》：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之，若此辈者，无论其有形无形，但当察其缓急皆以正气为主。…若饥饱无论，饮食叠进以致阳明胃气一有所逆，则阴寒之气得以乘之，而脾不及化，故余滞未消，乃并肠外汁沫抟聚不散，渐成Y积矣。”
清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛？脾病源流》中提出：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之；四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏亦赖煦育；脾气绝，四脏不能自生。
李杲《脾胃论》：…则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病。或因饮食失节，起居不时，妄作劳役，及喜怒悲愉，伤胃之元气，使营运之气减削，不能输精皮毛经络，故诸邪乘虚而入，则痰动于体、而成痼疾，致真气弥然而内消也。
所以脾胃健运，肾气充盛则五脏六腑经络营运畅通，所谓“此二脏乘，则百疾作，二脏安，则百脉调，而病自息。[3]”
二、脾胃在中医肿瘤治疗中的作用
《景岳全书》：凡虚在脾胃者，以五味异功散或养中煎、温胃饮、归脾汤之类主之；虚在肝肾者，宜理阴煎、肾气丸、暖肝煎之类酌而用之。此所谓养正积自除也，其或虚中有滞者，则不妨少加佐使。…凡积痞势缓而攻补俱有未便者，当专以调理脾胃。
张璐《张氏医通》认为去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣。
张洁古云：壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰，四气有感，皆能成积。善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也，不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。
李士材曰：积之成也，正气不足，而后邪气踞之，然攻之太急，正气转伤，初、中、末之三法，不可不讲也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正，正伤则不能运化，而邪反固矣。
历代医家在治疗中注重调补脾胃，资化源，养气血，益先天，调整脾胃功能正常，则脏腑气血阴阳调和，清浊分流，“流水不腐，户枢不蠹”，积聚消弭。
三、郁老肿瘤治疗经验
郁老在多年的临床实践中深刻体会并运用中医阴阳学说指出的“阴平阳秘，精神乃治”的精髓，提出机体平衡理论是肿瘤稳定、长期生存的基础。治疗的关键是通过脾胃健运调整脏腑功能、气血功能、病邪与正气之间的平衡，使之达到降低肿瘤复发转移，延长无病进展期，长期带瘤生存的目的。具体如下：
1、纵观全局，客观评估，中西医结合分阶段治疗。
郁老对每一个癌症患者，治疗前先明确患者的全身机能状况，精神状态，体质强弱，饮食好坏，各脏腑、气血的功能失调状态，作为整体情况衡量的内容；同时详细掌握肿瘤病灶情况，大小、种类，发展浸润情况和肿瘤的性质，判断患者处于肿瘤发展的哪一阶段，确立不同阶段的治疗原则，抓住主要矛盾，考虑采取何种手段消除病灶，以及有无可能消除病灶。
以平衡学说为指导，根据癌症病人病情、邪正消长的状态可采取分阶段治疗：
①确诊邪盛正不虚时尽可能地利用中西医各种手段打击和消灭肿瘤（攻邪为主），要注意保护正气（辅以扶正），伍用中药以减毒增效；
②待肿瘤负荷大大减低以后，即将治疗重点转为扶正为主，最大限度地促进造血机能和免疫功能的恢复（重建正气）；
③必要时转入巩固治疗，以打击肿瘤为主，尽可能地清除潜在残存癌细胞；
④病情平稳后转入长时间的扶正抗癌治疗（扶正为主，抑癌为辅）防止肿瘤复发和转移。
⑤晚期患者全身衰弱，或者肿瘤已经很大，或者已广泛转移时，则侧重整体机能的维护，以中医为主，特别是调理脾胃，补气养血，以保“后天之本”，增强患者自身抗癌能力以提高患者的生存质量，延长生存期。
根据多年的临床经验和研究结果，郁老认为健运脾胃方药效果最好、病人生存最受益的阶段包括术后长期中药康复调理；放化疗期间骨髓抑制及免疫功能低下；西医过度治疗后体质虚弱；病灶稳定，肿瘤负荷小；老年肿瘤患者或肿瘤晚期消耗衰竭为主患者。
2、扶正与祛邪相结合，建立机体新的平衡。
郁老在临床实践中，深刻体会到维护患者“后天之本-脾” 的重要性，善用健脾益气法调理以增强患者自身抗病能力及平衡体内的失调之处，分阶段、有重点地应用健脾益气之品治疗。
郁老是把“扶正”与“祛邪”辩证地结合起来；根据病情的具体表现，或以扶正为主，祛邪为辅，或先攻（祛邪）后补（扶正），或先补后攻或攻补兼施，随证而变，收到较好的效果。也就是说，在癌症患者的治疗过程中，单纯补虚扶正是难以消除肿瘤的，片面地强调扶正，有时候会贻误战机；消灭癌肿，消除病的根源也是很重要的，这时祛邪法对机体来说，在某种意义上也是一种“补法”，所谓“祛邪亦即扶正”。
所以郁老认为，“扶正”并不单纯就是补法，这种看法是片面的。扶持正气不仅是“补”其虚弱不足，还应包括对失去正常活动的生理机能的调整，即脏腑、气血、阴阳的调理。李杲《内外伤辨惑》说：“温之、和之、调之、养之，皆补也。” ，《医学启蒙汇编》说：“去其所害，气血自生。” 同样，“祛邪”的方式方法，也因邪的不同性质而异。中医主张对外邪要“直攻其邪”，“拆其毒势” [4]。但对于由病邪引起的病理损害及失调，则主张予以调理，“调之使和”，即使之恢复生理正常功能状态，修复病理损害。
长期中药调理，扶助正气，是通过调整脏腑气血功能使机体建立新的平衡，郁老的病人往往可以长期无病或带瘤生存，获得良好的生活质量，也有因家庭原因、外界刺激或见到病情稳定停药的病人出现病情恶化进展的病例，建立的平衡再次被打破，从而印证了平衡理论在临床中的存在与正确。而在治疗中，健脾是重要的扶正方法。
3、郁老临床健脾法经验总结。
郁老认为，当人体出现病理状态时，能通过自身的强大功能或者借助药物的作用来清除病理产物，而脾胃之气的强弱在人体机能的恢复过程中发挥着重要的作用。首先药物都必须经过脾胃的运化才能被吸收，如果脾气虚弱，虽有补益之剂，也不能吸收生效。另一方面，脾虚是多种虚证发生的根源，补养脾胃，能益气、生血、去湿化痰，能预防性的治疗因脾虚而影响到其它脏腑发生的病症，起到“先安未受邪之地”的作用。
郁老在临床中非常注重健脾，有胃气则生，无胃气则死，即便应用抗癌解毒药亦顾护脾胃，以不伤正气。临床常见病人服用其他大量清热解毒苦寒药或养阴滋腻碍胃药物出现胃脘不适，腹泻，食欲减退，疲乏倦怠。转而服用郁老中药健脾理气和胃，补肾扶正，病人面色精神状态明显好转，食欲增加，体力改善，生活质量提高。尤其是术后气血大伤虚弱的病人及化疗期间病人，应用健脾中药可以益气养血扶正提高机体免疫力；可以减轻化疗毒副反应；可以抗癌提高化疗疗效，即养正积自除。
在治疗中应用健脾益气法，可以促进脾胃功能恢复，还能增强患者细胞免疫和免疫监视功能，提高调节内分泌环境，调动和增强机体内在抗癌能力，改善体力，提高患者生活质量。郁老在应用肉桂、鹿角胶等滋腻温热助阳之峻品时，别具匠心地用鸡内金、砂仁、焦三仙顾护脾胃，补命火而不伤中阳；而配伍六味地黄丸为主大队养阴之品时，则防其滋腻有碍中州之运化。有时配合生谷芽、生麦芽升发胃气。
郁老健脾不只是一味温补，而是以调畅脾胃气机为本，如木香、砂仁、厚朴花、佛手等，即脾健不在补而在运。脾阳需升发，因而临床上常采用黄芪、党参、升麻、葛根等一类升阳益气药，以治疗阳气不升之证，使中气得以鼓舞，达升发清阳之功。
4、典型病例：
夏某，女，51岁，
2008.8.7初诊
2008.3.29行结肠癌手术，病理：腺癌，Ⅲ期，LNM 14/18，术后以FOLFOX4方案化疗8周期，目前化疗结束，食欲可，纳少，乏力，大便5-7次/天，脉沉细，舌稍暗，薄白苔。后一直用中药调理。
生黄芪30g 太子参30g 沙 参30g 鸡血藤30g
女贞子15g 枸杞子10g 山萸肉10g 补骨脂10g
陈 皮10g 半 夏10g 紫河车10g 阿胶珠10g
莪 术10g 鸡内金10g 砂 仁10g 焦三仙30g
20付
2008.11.6复诊
食欲可，纳可，大便3-4次/天，成形，眠可，脉沉细，舌淡红，薄白苔。
白 术10g 茯 苓10g 党 参12g 鸡血藤30g
女贞子15g 枸杞子10g 生黄芪30g 菟丝子10g
陈 皮10g 草河车15g 蛇舌草30g 白 英20g
龙 葵15g 鸡内金10g 砂 仁10g 土茯苓15g
30付
2009.3.17复诊
食欲可，纳食正常，无腹胀腹痛，大便2-3次/天，成形，轻微乏力，眠可，脉沉细，舌淡红，薄白苔。
白 术10g 茯 苓10g 党 参15g 生黄芪30g
女贞子15g 枸杞子10g 鸡血藤30g 生薏米15g
陈 皮10g 升 麻10g 蛇舌草30g 白 英20g
龙 葵15g 鸡内金10g 砂 仁10g 土茯苓15g
30付
2010.3.11复诊
结肠癌术后两年，近一月停用中药，目前胃脘不适，隐痛，腹胀，乏力，口干，纳可，大便干，脉沉细，舌淡暗，薄白苔。
生黄芪30g 党 参12g 白 术10g 茯 苓10g
陈 皮10g 木 香6g 元 胡15g 白屈菜15g
女贞子15g 枸杞子10g 白 英20g 龙 葵20g
藤梨根20g 鸡内金10g 砂 仁10g 焦三仙30g
20付
2010.4.1复诊
胃脘不适及腹胀明显减轻，大便正常，全面复查未见肿瘤复发转移。上方去元胡、白屈菜，加鸡血藤30g，生薏米15g，煎服30剂。
本例患者结肠癌术后，Ⅲ期，LNM 14/18，具有高危因素，易出现复发转移，服中药扶正祛邪，防止复发和转移已2年，一直坚持服用中药。
开始化疗后脾虚运化无权，血象低下，气血双亏，故以参苓白术散加减健脾，黄芪、女贞子、枸杞子、紫河车等补气养血，佐以解毒抗癌之品以抑瘤。后配合香砂六君子汤调畅脾胃气机，佐以升麻升发脾胃之气，长期坚持，一直保持不复发转移，停用中药后，症状加重，应用健脾益气中药则诸症减轻。所用扶正药中也有一些是有抑瘤抗癌作用的，如白术、茯苓、生薏米、枸杞子、女贞子等，一方面改善了生活质量，更进一步防止了肿瘤复发与转移。