心血管疾病患者怎么用药，这几点早看早受益
赵艳，医学硕士，副主任医师，就职于首都医科大学宣武医院心内科。始终工作在心内科临床一线，系统全面地掌握了高血压、冠心病、高脂血症等心脏疾病的诊断和药物治疗。具备娴熟的心脏彩超技能，专注于对冠心病、心肌病、心功能不全的辅助检查与诊治。
医学前沿网：随着人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病患者多重用药越来越常见。请您谈谈多种药物联用时药物相互作用的发生情况及其对临床治疗的影响，您认为这种对临床的影响是否值得医生重视？
赵艳教授：随着人口老龄化，无论是心内科还是神经内科，收治的心血管疾病患者也比较多。作为老年人，可能除了心血管疾病外，还合并多种其他疾病，所以目前临床多重用药已比较常见。但临床重视程度仍有待加强。由于当前对学术的划分越来越精细，也很难做到逐一关注各个学科。心血管疾病患者常用的降压药、降脂药、抗凝药等，可能也会有其他科室患者使用，那么就存在药物相互作用问题。在联合用药中，有些药物可能因为相互作用而削弱自身的疗效。如我们临床中常用的抗凝药物，在用药过程中，可能因患者饮食结构的改变都会影响药物发挥作用，导致药物失效，达不到预期的抗凝作用，甚至患者会反复出现血栓栓塞，进一步导致心脑血管事件的发生。还有一种情况是在饮食结构和药物的相互作用下，同等剂量的药物，其作用可能比原来更显著。另外，支架术后使用的抗凝药物，尤其是双联抗血小板药物，本身也是双刃剑，一方面担心药物不足而形成支架内血栓，另一方面，如果加强了双抗，也增加了出血风险。此外，与药物相互作用有关的还包括药物不良反应增多，在安全剂量下，患者可能会出现了不良事件，如消化道出血、白细胞减低等，发生此种情况的患者可能多于我们的预期，也有一些患者由于出现了不良事件而被转入其他科室。因此，在临床用药过程中，应从患者的角度出发，关注合并用药的问题，以保证治疗效果和安全性。
医学前沿网：在心血管疾病患者中，CCB和他汀类药物都较常用。2016年，AHA发表的一项科学声明总结了临床常用的CCB与洛伐他汀、辛伐他汀及阿托伐他汀间相互作用的发生情况，除硝苯地平外，其他包括氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓在内的CCB均可与述3种他汀类药物发生相互作用，增加肌病的发生风险，对此您如何看待？为何硝苯地平是一个例外？
赵艳教授：硝苯地平与他汀类药物联用出现肌病的风险较低，这也是心血管领域比较关注的一个话题。早年就有关于贝特类和他汀类药物联用出现肌溶解的报道，受到临床医生和患者的广发关注。2016年，AHA也提出了CCB与洛伐他汀、辛伐他汀联用时的剂量问题，之所以有疑问，还是因为有研究证明确实存在一些不良反应或潜在风险。氨氯地平与洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀联用会出现肌溶解的不良反应。为了避免出现上述问题，临床医生应从剂量方面规范使用，而且药品说明书中已经明确标注了药物的使用剂量，也是为了避免大剂量或超剂量的联用带来的不良后果。硝苯地平与他汀类药物联用时的风险较低，这可能与药物代谢途径有关。我们国家是高血压和卒中大国，社会老龄化趋势也逐渐加重。老年人常合并心脑血管疾病，CCB在此类患者中除了发挥降压作用外，还具有一些独到优势。对于合并高脂血症或动脉粥样硬化患者，应该做好一级预防，减少冠心病和脑血管病的发生，所以长效CCB和他汀类药物联用也具有广泛适应人群，但在应用的过程中应注意监测和防范。
医学前沿网：针对这些相互作用，您会如何调整用药以保证患者用药的疗效与安全性？
赵艳教授：针对当前药物联合应用的情况较多，我们首先应在指南、专家共识及大规模的临床试验的指导下，尽量选择临床试验论证有效且安全性较好的药物，以避免不良后果。临床用药过程中，应根据药物代谢途径和药物之间的相互作用，尽量选择出现风险事件较低的药物联用。同时注意监测，如凝血指标等，尽量选择在安全范围内的药物。此外，我们除了做好自己的处方工作外，该应做好与患者的沟通。老年患者是慢性病管理的重要人群，如果老年患者及其家属都能了解所用药物潜在的问题，这对患者会更安全。作为临床医生，并不能非常全面地掌握患者的用药情况，患者及其家属如果能充分了解所用药物潜在的问题及药物之间的相互作用，在患者就诊时，将信息比较全面地告知医生，以便医生在其能力范围之内做好甄别和选择。此外，医生与药师之间相互协作，利用互联网做好患者的用药管理。医患共同努力，逐步提高治疗效果和安全性。
郭艾珍，副主任医师，就职于首都医科大学宣武医院心内科，擅长高血压、冠心病、高脂血症的诊疗，参与完成国内多项心血管临床试验研究课题，在核心期刊发布文章10余篇，北京社区慢性病专家治疗团队成员，支援社区慢性病建设和治疗。
医学前沿网：对于ACC/AHA新指南中对于阿司匹林用于CVD一级预防推荐的更新，包括对危险因素的重视，对患者年龄及使用剂量的拓宽，您如何看待？
郭艾珍教授：对于阿司匹林用于CVD一级预防，ACC/AHA新指南将原来的50岁下调至40岁，扩大了使用人群范围，这对预防心脑血管疾病非常有利。另外，新指南将阿司匹林的剂量调至75～100 mg/d，对于70岁以上人群，不建议使用阿司匹林。70岁以上的老年人常合并多种慢性病，而阿司匹林有引发出血的风险，对70岁以上老年患者非常不利。因此，指南更新的这些建议都是非常合理的，对于指导临床实践具有重要作用。
医学前沿网：在您的临床实践中，您会为哪些患者推荐使用阿司匹林？对于阿司匹林在CVD一级预防中的应用您有哪些验可以分享？
郭艾珍教授：临床工作中，对于高脂血症患者（TC≥7.2 mmol/L或LDL-C≥4.9 mmol/L，年龄≥55岁；50岁以上糖尿病患者，且有早发心脑血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等，行冠状动脉旁路移植术的冠心病患者等，都会推荐其使用阿司匹林。这些推荐使用有助于加强阿司匹林在心血管疾病一级预防中作用，使患者获益最大化。对于存在危险因素的患者，应积极干预。
医学前沿网：要优化阿司匹林在CVD一级预防中的应用，您认为在我国还需要开展哪些研究探索？
郭艾珍教授：对于手术科室，部分医生对阿司匹林的认识和使用仍有待加强，术后如何更好地止血、如何防治血栓，都是值得探索的问题。除了心内科医生，其他科室的医生也应该重视阿司匹林，了解其适应证和禁忌证，在出现问题时能够及时有效地解决，才是最关键的。所以希望多开展其他外科手术围术期关于阿司匹林的应用研究，以帮助临床医生更好地进行医疗工作，并提倡其他科室医生也更多地了解和熟悉阿司匹林的使用。
赵蕾，医学博士，副主任医师，就职于首都医科大学宣武医院内分泌科。长期从事老年内分泌与代谢性疾病治疗及科研工作，积累了丰富的临床经验。参与北京市科技重大项目——北京糖尿病前期逆转研究课题、中华医学会糖尿病标准化治疗项目、中国医师协会基础胰岛素临床规范化使用管理项目等。
医学前沿网：在糖尿病患者中，高血压的流行病学状况如何？这些患者有何特点？
赵蕾教授：按照各大指南提供数据，糖尿病患者高血压的患病率基本为30%～60%，从临床实践角度来看，糖尿病患者高血压的患病率约为40%左右，与流行病学调查基本一致。糖尿病合并高血压患者的的特点：一是血压波动性较非糖尿病患者大，这与糖尿病周围神经病变导致的血管脆性增加有关；二是靶器官损害较单纯高血压患者更早、更严重。
医学前沿网：糖尿病合并高血压患者的血压管理有何特殊之处，包括治疗目标及起始治疗时机？
赵蕾教授：糖尿病合并高血压患者的血压管理应比单纯高血压患者更积极，对靶器官损害的关注应更早。糖尿病合并高血压患者治疗目标分层会更多，对于年轻患者，应按照指南要求，将其血压降至140/90 mmHg；对于糖尿病肾病的患者，如果患者能够耐受，降压目标值可为120/70 mmHg，甚至更低，注意避免肾脏损害；老年糖尿病患者多合并脑血管狭窄，降压目标值可以适当放宽。根据患者有无脑血管狭窄及具体病情，决定起始治疗的时机。对于糖尿病合并高血压患者，应该及早干预和管理。
医学前沿网：在糖尿病合并高血压患者的降压治疗中，CCB处于什么地位？哪些患者可以考虑应用CCB？其能给患者带来哪些临床获益？
赵蕾教授：CCB在高血压患者的治疗中占有重要地位。对于高血压合并糖尿病患者，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药，而长效CCB是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB治疗基础上首选的联合用药，所以CCB仍占有非常重要的补充地位。使用ACEI/ARB治疗后血压仍不能达标，或已出现了比较严重的肾功能损伤，如肌酐水平在短时间内倍增已超过300 μmol/L，以及终末期肾病患者，可以首选CCB。CCB的降压效果非常肯定，而且起效和血压达标较为迅速。对于依从性欠佳的患者，联合使用CCB，可能会更增加患者对医生的信任度及其对疾病治疗的满意度，这样可以更好地提高患者的依从性。