骨科精读 | 骨科手术还在打方结？赶紧看看这个8打结技巧！
皮肤由两层组成：表皮和真皮
表皮由角质层（上层）和非角质层（下层）组成
真皮一般分为乳头层和网状层，由血管和神经直接营养，富含弹性和胶原纤维，是皮肤弹性及其收缩能力的原因。
毛发、皮脂腺和汗腺作为皮肤附件大部分位于皮肤中，少部分位于皮下脂肪层。
伤口愈合可能受皮肤中皮脂腺含量的影响，在富含皮脂腺的区域（尤其是青少年的前额、鼻和背部等区域）缝合线周围可能出现明显的瘢痕，这是由于受伤腺体穿刺损伤后的痕迹上皮化的结果。
皮下组织特点
皮下组织因其分布区域不同而组织量不同，如眼睑处较薄，而腹部皮下脂肪层较厚
其血供来源丰富，但缺乏可靠的规律
血流的方向，有的平行于皮肤，有的则垂直于皮肤
接合的切口边缘有充足的血供，以助于理想的切口愈合
缝合时较常见的问题是皮下脂肪层因电刀热量损伤而出现液化，继而影响组织的愈合。此外，还需注意缝合时修剪皮缘下方的脂肪组织，否则会嵌插入皮缘之间影响其愈合
１.单结：为各种结的基本结，只绕一圈。特点：简便，但可靠性差，易松脱。偶在皮下非主要出血点结扎时使用。
2.方结：又叫平结，是由方向相反的两个单结组成。特点：牢固、不易松脱。用途广泛.
3.三迭结：又叫三重结，由交替出现的三个方向相反的单结组成。特点：牢固可靠，用于大血管的结扎。特别是使用肠线或尼龙线时均应作三迭结或多重结，以防松脱。
4.外科结：打第一个单结时绕两次，第二个单结绕一次，但注意交叉。特点：增加了两线间的摩擦力，不易松动和滑脱。多用于大血管或有张力组织的结扎。
5.顺结：由两个方向相同的单结组成。特点：易松脱。偶用于皮下组织的结扎或缝扎。
6.滑结：由两个方向相反的单结组成，手法可能与方结相同，但打结时两手用力不均匀或只拉紧一个线头，虽然两手交叉，但结果仍是滑结。特点：非常不牢固。
打结方法
打结过程中常产生的错误结
假结(斜结),此结容易松脱。 滑结,打方结时，两手用力不均，只拉紧一根线，虽然两手交叉打结,结果仍形成滑结，而非方结，亦易滑脱，应尽量避免发生。
▲ 初级打结与缝合练习
打结时的注意事项
收紧线结时要求三点成一线，即左、右手的用力点与结扎点成一条直线，不可成角向上提起，否则使结扎点容易撕脱或线结松动。 无论用何种方法打结，第一结和第二结的方向不能相同，即两手需要交叉。 用力均匀。如果两手用力不均，可成滑结。线结的距离不宜离线太远，特别是深部打结时，最好将两手示指伸到结旁，以指尖顶住双线，两手握住线端，徐徐拉紧，否则容易松脱。 埋在组织内的结扎线头，在不引起结扎松脱的原则下，应将其剪短，以减少组织内的异物。
Nice结
特点
Nice结是一个非常实用的一个高张力线结。 这个结对于骨折部位的切开复位和重建尤为实用，
打结要点
本线结为双线结构，左手为线尾侧，右手为线环侧。 首先由线环侧绕线尾侧成上行的单结。
▲ 示意图
之后将双线尾由线环中穿出。
▲ 示意图
逐渐用力牵拉双尾线侧，使线结滑向被捆扎组织，然后通过将双尾线分开，双手各执一线用力对拉，直至满意线结张力后，通过3~4个单结结束操作。
▲ 示意图
对于骨折的捆扎张力可达缝线的极限张力，但注意缝线替代不了钢丝，请同道斟酌。
▲ 示意图
Nice结的六大特点：
▲ 示意图
如果担心线结从结套中逃逸而失效，可以在临床应用中进行小小的改动。打单结的方式不变，可以通过不穿双线而改穿单根线拉紧线结，同样可保持高张力，之后用3~4个单结完成操作。
▲ Nice结的改良
Nicky's结
特点
该结锁定确切，线结体积相对小，操作简捷，缝线常规是锚钉固定的组配线(不可吸收线)。
打结要点
左执滑动线，右手执制环线。首先制环线绕滑动线行2个连续的上行单结，将制环线的线尾从两线之间由后向前穿出。
▲ 示意图
之后将制环线的线尾逆时针绕滑动线行一个上行的单结。
▲ 示意图
逐渐拉紧两线，完成基础结。在基础结上可行3~4个单结完成牢固固定。
▲ 示意图
SMC结
特点
SMC结简便、有效、实用，是运动医学中堪称经典的线结，也是国内许多知名专家选用的打线结技术。
打结要点
左执滑动线，右手执制环线。首先由制环线逆时针绕双线半周。
▲ 示意图
将制环线的线尾逆时针绕滑动线1周。 之后将制环线的线尾从后向前穿过滑动线和制环线形成的间隙。
▲ 示意图
逐渐拉紧两线，完成基础结。在基础结上可行3~4个单结完成牢固固定。
Slippage-proof结
特点
此结不是通过堆叠而成的，而是通过绕线将其变成两个连续的结，一个单结和一个丁香结，两者结合能提供较强的牢固性。 该线结锁定效果好。
打结要点
左手执滑动线，右手执制环线。首先由制环线逆时针绕过滑动线，再绕过双线背侧。 将制环线的线尾由前向后从两线间引出，顺时针绕滑动线成环。
▲ 示意图
再将制环线顺时针绕滑动线成环，将线尾从两环间穿出。
▲ 示意图
逐渐拉紧两线，完成基础结。
Peruvian渔夫结
特点
此线结适用于较深部的组织修复，在打结过程中可以随时调节缝线张力。 适用于骨科的多种手术过程。
打结要点
左手执滑动线，右手执制环线，首先以左手拇指背侧向内侧压滑动线。
▲ 示意图
之后将制环线搭在左手拇指掌侧，将制环线顺时针绕双线2周。
▲ 示意图
将制环线的线尾由后向前从近拇指第一个线环内穿出。逐渐拉紧两线，完成基础结。
▲ 示意图
TSOL 结
这是梅奥诊所的一位华裔教授赵春风教授在 JBJS Am 上介绍的一个打结方法。
具体打结方式如下所示（图 1）：
图 1
最后成结如下（图 2）。
图 2
这个结主要优点是打完结后即使不使用持针器夹持也可以保持很好的张力，不会松动。普通丝线和普理林等滑线打结都可以保持较好的初始张力。
但是打结时需要注意，要将 TSOL 结步骤 3 中的结尽可能的贴近创面（图 3），否则会出现提拉两端线头线结不紧的情况。
图 3
这个打结方式的优势是：可以避免普通打结过程中缝线张力不够使用血管钳等器械夹持缝线而造成缝线局部结构破坏，张力下降，易断裂的问题。
该结特别适用骨折块复位临时捆绑。
Nice结
Nice 结打结方法比 TSOL 结还要更简单，效果也基本接近。文献报道 Nice 的强度比外科结更好 。
具体打结方法如下所示（图 4，5）：
图 4
图 5
结的优点和 TSOL 结接近，可以保持很好的结张力。打结方法更简单。适用情况和 TSOL 结接近，因为是双股线，强度更好，但一个潜在的问题是 Nice 结理论上说会留下的腔隙要更大，感染可能性更高。
可抽离蝴蝶结
这个打结方法由 Lori 等人首先介绍，这个结的主要特点是在皮肤愈合后无需拆线剪即可完成拆线，这一打结方法最基本的思路是制造一个滑结，在切口愈合后可以通过牵拉一段突出的线拆散整个结。
具体打结方式如下所示（图 6）：
图 6
这一打结方法主要用在微创手术切口皮肤缝合时，线结打完之后无需线剪即可拆线（图 7）。但是需要注意的是，这个打结要求短的一端保持无菌，这样在抽离线的时候才不会造成切口潜在污染。
图 7