【原创】六周期PD1治疗，耐药肝癌肿块缩小一半！
患者75岁男性，3年前无明显诱因出现腹痛、突发高血压、胃食管返流及贫血。生化检查显示转氨酶升高，天冬氨酸转氨酶(AST) 66，丙氨酸转氨酶(ALT) 38。腹盆CT显示肝左叶高密度肿块。遂行CT引导下肝脏肿块穿刺，组织病理回报肝细胞癌。患者无明显手术禁忌，择日行开腹探查术+左肝全叶切除术+胆囊切除术。术后定期复查，AFP及CT都未见明显异常。这样维持三年，三年后患者突然出现剑突下肿块，AFP 2751 mcg / L（正常10-20 mcg / L），行CT检查显示剑突下腹壁软组织高密度肿块，大小约8×6cm，伴多发的卫星转移病灶，提示疾病复发。图1为患者复发时腹部肿块。
患者复发后，医生进行了索拉菲尼（200mg，每天2次治疗1周，后增至400mg，每天2次）治疗，但在随后的治疗过程中，患者出现严重的手足综合症（手脚脱皮泛红），索拉菲尼减量至200mg。但进行索拉菲尼治疗5周期后，患者AFP突增，从2751 mcg / L增至8877 mcg / L，再次CT检查显示剑突下肿块增大。意味着索拉菲尼治疗失败。医生开始头痛，因为肝癌术后药物治疗非常有限，索拉菲尼也是国内唯一批准的靶向药物。现在连这种药物都耐药了，剩下只有两条路，一个就是姑息维持治疗，一种就是采用目前前沿的免疫治疗PD1单抗。经过几位医生的会诊及对患者情况的综合评估后决定坚持积极的治疗，选择使用PD1单抗keytruda，2mg/kg，每3周1次。庆幸的是，在使用6个周期之后，患者复查腹部CT，剑突下肿块出现明显的缩小，从8×6cm缩小至4×1.6cm，而且AFP从8877 mcg / L降至1.7 mcg / L。（图2）不良反应方面较少患者很耐受。
Keytruda用药6周期后
肝癌的治疗主要以手术介入放疗等局部治疗为主，化疗疗效较差，唯一批准的靶向药物就是索拉菲尼。对于复发的患者更是缺乏有效的治疗手段。
PD1免疫治疗是通过增强机体免疫T细胞杀伤肿瘤细胞的能力调动自身的免疫系统控制肿瘤生长。这种治疗已广泛用于肺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌、头颈癌及淋巴瘤等多癌肿治疗。而在肝癌中，今年的ASCO胃肠道年会上报道了PD1单抗治疗肝癌的I期及II期临床试验数据。免疫药物表现出较早的疾病控制能力，有效率ORR达到21.6%，起效时间1.9个月，疾病控制率更是达到64%。而且药物表现具有较长的疗效持续时间。18个月时的患者存活率仍然能达到46%。而且试验中还对乙肝丙肝感染导致的肝癌患者的安全性及有效性进行了评估，结果显示HBV及HCV的感染对疗效无影响，安全性可靠。因此晚期无药可用的肝癌患者可以考虑免疫治疗。
患者存活率
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6个月 |
9个月 |
12个月 |
18个月 |
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I期 |
66.7% |
66.7% |
58% |
46% |
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II期 |
82% |
71% |
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另外，在肝癌方面，多靶点的瑞戈菲尼也表现出优于索拉菲尼的临床疗效，在肝癌二线上有巨大的冲击能力。该药口服耐药性也很好，也是晚期肝癌患者可以选择的。
肝癌方面还有另一种多靶点的药物乐伐替尼，在晚期肝癌治疗上也得到了很好的疗效，有效率达到33%。也是晚期肝癌患者一个很好的选择。
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