2019AACR惊爆奥希替尼（9291）多项耐药处理新药物及新思路！耐药攻克或可待
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奥希替尼耐药处理新靶点AXL
1. 报道一：来自AACR摘要313：
这是一项来自日本学者的临床前研究报道。该研究结果在2019.1月的pubmed上可查。
首先看一下AACR摘要的总结：奥希替尼是一种为EGFR突变患者带来显著临床疗效的靶向药物。但是，一些患者对奥希替尼表现出原发的耐药或者疗效不够好。我们的研究显示奥希替尼通过抑制一种负向反馈环刺激AXL的活化。激活的AXL与EGFR和HER3在维持细胞存活和诱导奥西莫替尼耐药细胞形成中发挥重要作用。采用AXL的抑制剂可以减少表达AXL的EGFR突变肺癌细胞在接受奥希替尼处理后的细胞活性。与单独奥希替尼处理相比，奥希替尼+AXL抑制剂可以减少无论初始阶段还是耐受阶段肿瘤的大小，及新肿瘤形成的延迟。AXL在EGFR突变肺癌细胞标本中高表达，与EGFR-TK药物治疗低反应率相关。这些结果表明了AXL在奥希替尼原发耐药及耐药细胞形成中发挥重要作用。（下面图片为文献中重要的结果图片）
图1：AXL敲除后可以增加EGFR突变NSCLC细胞对奥希替尼的敏感性
图2：AXL抑制剂可以增加AXL高表达EGFR突变NSCLC细胞对奥希替尼的敏感性
图3：AXL抑制剂阻止奥希替尼耐药细胞的产生
图4：AXL抑制剂可以减少体内EGFR突变肺癌细胞巢的增长。
2. 报道二：来自AACR摘要337
这一报道来自韩国学者。简单翻译一下摘要内容。获得性耐药是EGFR各代靶向药临床治疗的主要障碍。最近，AXL被多次报道与靶药耐药相关。在我们的研究中，我们证实AXL与吉非替尼和奥希替尼的获得性耐药息息相关。如果采用AXL抑制剂联合EGFR靶向药可以克服EGFR突变NSCLC细胞的耐药性。
我们发现AXL在EGFR靶向药耐药的NSCLC细胞系中高表达。Yuanhuadine（YD）是一种天然的抗肿瘤药物，通过加速蛋白的降解，能有效抑制AXL的表达。当采用YD联合吉非替尼或奥希替尼使用时，可明显抑制体外耐药细胞的生长，并对肿瘤异体移植的裸鼠病灶起到明显的肿瘤抑制作用。而且，使用YD和吉非替尼可以有效延缓裸鼠活体中对吉非替尼耐药的肿瘤巢出现。我们的诸项结果表明，YD联合吉非替尼或奥希替尼靶向AXL的降解，是克服或延缓肺癌细胞对EGFR靶向药物耐药的有效解决途径。
3. 报道三：来自AACR摘要4762
该报道来自日本学者，相关研究文章已在2019.2月的pubmed上可查。
首先看一下此次大会摘要的总结：奥希替尼的临床价值显而易见，耐药是亟待解决问题。在我们这个研究中，我们建立了奥希替尼获得性耐药的细胞系，并对耐药细胞的分子图谱进行了分析，以试图揭示其中的耐药机制。研究发现了多种耐药机制，包括MET扩增、EMT诱导以及AXL的上调。用多基因panel的二代测序NGS，我们的耐药细胞系并未出现二次突变。在三个MET扩增的细胞系中，其中一个对奥希替拟联合克唑替尼敏感。来自H1975的T790M突变获得性耐药细胞系出现AXL上调，并且该细胞系生长出的细胞在体外及体内实验都收到了奥希替尼联合卡博替尼的抑制，而卡博替尼的抑制靶点中就含有AXL。实验认为，AXL可能是克服奥希替尼获得性耐药的一个靶点。（下面图片为文献中重要的结果图片）
图5：在源于奥希替尼耐药的H1975细胞中敲掉AXL后的抗肿瘤作用（#1为用无靶点的siRNA治疗，#2为使用AXL为靶点的siRNA治疗）
图6：奥希替尼联合卡博替尼治疗后的耐药性细胞生存情况
图7：奥希替尼联合卡博替尼在体内的抗肿瘤疗效
4. 报道四：来自AACR摘要2521
该研究来自西班牙及法国。名为CL1-49076-003的试验纳入一线EGFR-TKIs耐药后出现MET或（和）AXL突变的晚期NSCLC患者，使用一代TKI吉非替尼联合MET/AXL/FGFR抑制剂S49076治疗。共分析了14例患者，10例患者有足够的组织进行NGS检测，扩增用FISH检测来确定，组织不足的患者用FISH/PCR方式检测部分基因。其中29%（4/14）出现MET扩增，31%（3/14）出现HER2扩增，30%（3/10）出现EGFR拷贝数增加，无患者出现FGFR扩增。有2例患者出现可能与耐药有关的其他突变，为EGFRp.G724S及METp.N784fs*2突变，这2例患者都未出现基因扩增。BRAF，PI3KCA，KRAS及NRAS未出现。在4例达到6个月无进展存活的患者中，2例有MET扩增。EGFRp.G724S的患者出现快速进展。试验结论为，NGS可以用来判断EGFR-TKIs的耐药机制，以提供二线治疗更合适的选择方案。
从以上研究可以总结，AXL通路激活是EGFR-TKIs耐药的重要机制之一，因此可以通过AXL抑制剂联合EGFR-TKI进行治疗。其实，临床试验已经有初步数据。
AXL抑制剂在肺癌初期数据
去年，BerGenBio宣布，其评估AXL激酶抑制剂BGB324（bemcentinib）的临床试验已经达到了第一个有效终点。该1/2期试验纳入了一代EGFR-TKI厄洛替尼耐药后，T790M阴性晚期NSCLC患者，使用bemcentinib+厄洛替尼治疗。该试验一共包括三臂：
A臂是为了在接受过厄洛替尼治疗的患者中确定能安全地与厄洛替尼联用的bemcentinib每日剂量。目前A臂试验已经完成，并产生了一个供2期试验使用的推荐剂量。
B臂采用西蒙式双阶段设计（Simon-like two-stage design），参与这个试验的患者之前已经接受过EGFR-TKI，并且T790M阴性。该臂已经成功完成。在完成至少一个治疗周期的患者中（n=9），总体控制率DCR为33％，初步证明了bemcentinib可以恢复某些患者对EGFR靶向治疗的敏感性。
C臂则是用来评估bemcentinib与厄洛替尼联合给药作为一线治疗时，预防患者对EGFR靶向疗法出现耐药性的效果。目前该臂还在招募患者。
Bemcentinib还在乳腺癌、黑色素瘤和急性骨髓性白血病等患者中进行联合用药的2期试验，一起期待结果。
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其他靶点研究
1.MERTK 作为非小细胞肺癌奥希替尼耐药的潜在治疗靶点研究（摘要号4765）：
有研究表明MERTK 受体酪氨酸激酶可作为非小细胞肺癌的潜在治疗靶点，据此研发了MRX-2843（一种新型的小分子抑制剂, 具有抑制MERTK和FLT3基因活性, 目前正处于一期临床试验中）。给大家介绍一下相关的基础研究：该研究建立了奥希替尼耐药的两种细胞系，分别为 H4006 和 H4011。随着奥希替尼剂量的不断增加，这两种细胞系的MERTK 的表达也增加了，而H4006细胞的 MERTK 的过度表达不能克服奥希替尼的耐药性，相对比的是,用TAM 激酶配体 GAS6 或 PROS1 保护 H4006 细胞接受奥希替尼治疗, AKT、ERK和S6核糖体磷酸化常可恢复。综合来看，用奥希替尼+MRX-2843 有效地阻断了H4006 细胞中 PI3K-AKT 和MAPK-ERK 信号通路传导。因此, 对 MERTK 的抑制可能是一种有效的耐药治疗策略, 可以提高奥希替尼耐药非小细胞肺癌对 EGFR-TKI 的敏感作用。
2. AKT3 作为 非小细胞肺癌EGFR-TKI 耐药机制的研究（摘要号3025）：
获得性耐药是靶向药治疗中的严重阻碍，基于此的研究分析也在源源不断地开展，该研究建立了两种具有EMT表型的耐药细胞系：HCC 827/IR(易瑞沙抗性)和H1975/AR(奥希替尼抗性)，主要研究了EGFR-TKI耐药的分子和细胞特性。两种耐药细胞系的EGFR的表达和激活都降低了，并在 HCC827/IR 中发现了 AXL 和 FGFR1表达。 Hcc827IR(不含T790M突变) 和H1975AR(不含C797S突变) 中表现出 "目标抵抗"。
激活的AKT(p-AKT)在两种亲代细胞中对EGFR-TKI的敏感性均高于耐药细胞。RNA-seq显示AKT 3在两种耐药细胞中均有上调。AKT3高表达常与肺腺癌患者生存不良有关。在HCC 827/IR细胞中敲除AKT3可抑制细胞迁移，增加E-cadherin蛋白的表达，同时抑制S期细胞增殖。H1975/AR细胞AKT3基因敲除会增强奥希替尼对AKT激活的抑制作用。研究还发现，在HCC 827/IR和H1975/AR细胞中，AKT3的蛋白表达上调。因此，AKT3可能是EGFR-TKIs治疗的预测生物标志物，其表达上调可能是EGFR-TKIs获得性耐药的机制之一。
3. Tarloxotinib在目前EGFR酪氨酸激酶抑制剂不敏感的突变的体外疗效研究（摘要号2200）：
EGFR-TKIs是治疗肺癌的重要靶向药物，但如20外显子插入、获得性耐药（T790M/C797S)不可避免会发生。在本研究中，我们评估了一种新的低氧激活的EGFR-TKI的活性：Tarloxotinib，并利用Ba/F3模型检测这些耐药EGFR突变。BA/F3细胞模型有以下特征：20外显子插入（A763 insFQEA、V769insASV、D770insSVD、H773insNPH）、DEL 19/T790M/C797SS中。将仅有DEL 19突变的Ba/F3细胞作为对照组。试验组予Taralootinib-E（活性形式）、Taralootinib（活化前药）、阿法替尼、poziotinib、奥希替尼进行针对BA/F3细胞的生长抑制试验。
结果：Taralootinib-E在各种EGFR和HER 2基因突变中具有很强的作用，表明Taralootinib-E能选择性地抑制有EGFR突变的肺癌细胞的生长；poziotinib和tarlootinib-E对所有伴有20外显子插入的BA/F3细胞有效；而阿法替尼和osimertinib只有效地杀死了伴有A763insFQEA突变的Ba/F3细胞；对于具有Del 19/C797S突变的Ba/F3细胞，阿法替尼、poziotinib和taroxtinib-E均有较强的活性；对于具有Del 19/T790M/C797S的Ba/F3细胞，Tartlootinib-E也表现出活性（IC50198nM）。这些数据突出了taroxtinib治疗EGFR-TKIs耐药的肺癌的潜在机会。
4. PIK3CA/PTEN/AKT1基因对晚期NSCLC患者EGFR-TKI耐药的影响及与EGFR-TKI联合治疗的临床疗效（摘要号327）：
这是一篇来自中国的研究报道。目前，包括PI3K/AKT/mTOR激活在内的几种通路已被证实能产生EGFR-TKIs的获得性耐药。在本研究中，我们研究了具有EGFR-TKI获得性耐药的非小细胞肺癌患者PI3K通路的基因组特征及靶向EGFR和mTOR是否能逆转耐药。研究纳入328例EGFR-TKI治疗后疾病进展的患者（49例(14.9%)PI3K基因突变，分别有31例(9.5%)、18例(5.5%)和3例(0.9%)患者检测到PIK3CA、PTEN和AKT1突变）。对其中6例EGFR-TK治疗耐药的患者继续进行EGFR-TKI+mTOR抑制剂依维莫司联合治疗，方案为：依维莫司（5mg）+EGFR-TKI（2例Gefininib，250mg；1例阿法替尼，30mg；3例osimertinib，80mg）联合治疗。1例（1/6）部分缓解（16.7%），其余5例(83.3%)病情稳定。最常见的不良反应是口腔溃疡、皮疹、瘙痒和腹泻。
5. ERK抑制剂在第三代EGFR-TKI耐药后的作用（摘要号77）
奥希替尼是非小细胞肺癌EGFR敏感突变的患者的一种标准治疗方案，但几乎所有患者最终都会复发并对奥希替尼产生耐药性。因此，临床上迫切需要新治疗方案克服耐药。研究表明，MEK/ERK依赖性BIM和MCL-1的调节与EGFR突变NSCLC奥希替尼耐药相关。奥希替尼与MEK抑制剂联合使用，可以有效地降低细胞存活率，增强细胞凋亡。此外，MEK或ERK抑制剂与第一代(例如erlotinib)或第二代(例如afatinib)的结合也有效地降低了奥希替尼的耐药性。
我们的试验结果提供了更多的证据来支持这样的观点，即靶向MEK或ERK联合治疗是克服奥希替尼获得性耐药的的有效策略。
7.AcK1抑制剂对奥希替尼耐药的NSCLC的影响：
AcK 1(又称TNK 2)是一种具有致癌功能的非受体酪氨酸激酶，其在肺癌中的作用，包括其对耐药性的调节，目前还没有得到深入的研究。我们发现(R)-9 bMS （一种特异性的 AcK 1抑制剂），与奥希替尼协同抑制EGFR突变型非小细胞肺癌细胞株的生长。在体外试验中，(R)-9bMS和奥希替尼的联合应用明显阻止了奥希替尼耐药性的出现。这提示AcK 1抑制剂可能是预防和克服奥希替尼耐药的一种潜在和创新的方案。 有必要进行更进一步的临床研究。
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EGFR20插入突变治疗新进展
1.口服靶向药DZD9008治疗EGFR20插入突变及其他驱动突变（摘要号3081）
目前EGFR19DEL，21-L858R及T790M突变都有获批的治疗方案，且疗效较好。对于EGFR/HER2 20插入突变这类罕见突变则缺乏有效药物。该体外细胞研究发现，DZD9008对EGFR突变细胞的IC50（诱导50%肿瘤细胞凋亡的浓度）为0.4-2.1nM。DZD9008在L858R，19DEL，L858R/T790M，20ins或罕见突变中下调了pEGFR的IC50范围为1-22nM。对HER2 20ins中下调pHER2的IC50为7nM。相反，该药在EGFR野生型细胞中调控pEGFR的能力较差，IC50＞80nM。在细胞增生试验中，该药抑制EGFR L858R，19del，L858R/T790M，20ins及罕见突变肿瘤细胞的IC50为1-60nM。可以得出结论，DZD9008对EGFR/HER2 20ins及其他区驱动突变NSCLC患者具有潜在抗癌能力。
2.EGFR靶向药治疗EGFR20ins突变及野生型的疗效对比（摘要号4813）
在体外细胞磷酸化及增殖测定中，对5种存在EGFR20ins抑制潜力的药物进行了对比，评估这些药物对20ins及野生型的IC50差异。结果如下。
3.ABX9xx是双特异性的centyrin，可协同减弱MET/EGFR阳性肿瘤的细胞内信号。（摘要号4830）
ABX9xx可以阻断MET-EGFR轴，是个新兴的肿瘤治疗方式。Centyrin是一种基于人类FN3结构域的小型、化学结构简单的蛋白质，它可以被设计成对选定的靶点具有高度的亲和力，并且很容易连接起来形成多种类型的结合物。研究发现，MET突变为EGFR-TKIs耐药的一大机制，认为用双特异结构同时靶向MET及EGFR可以有效克服耐药，并且能减轻由两种小分子TKI联药引起的不良反应。此外，双靶点抑制剂也能利用对肿瘤组织的亲和潜力，对MET/EGFR高表达的肿瘤组织具有更明确的选择性，精准治疗。在肺癌细胞系体外研究中，ABX9xx针对MET，EGFR及下游通路蛋白的活性已经收到了肯定，包括临床观察到的MET/EGFR突变类型也有效。在抑制EGFR磷酸化方面该药的潜力优于奥希替尼，且该药不依赖于EGFR突变情况。而且，在抑制MET磷酸化方面的潜力也有于目前的MET抑制剂克唑替尼。目前正探索适合人体的合适剂量，相信不久后将开展临床试验。
参考文献：
1. AXL confers intrinsic resistance to osimertinib and advances the emergence of tolerant cells
2. Activation of AXL as a preclinical acquired resistance mechanism against osimertinib
treatment in EGFR-mutant non-small cell lung cancer cells
3. BerGenBio Meets First Efficacy Endpoint in Phase II Trial With Selective AXL Inhibitor BGB324 (bemcentinib) in NSCLC
4.2019 AACR abstract