2020 CSCO滕皋军教授：肝癌门静脉癌栓的五大处理方法
门静脉癌栓（PVTT）的发病率在不同癌种中各不相同，在肝癌中的发病率为12.5%~70%；初诊率为10%~40%。门静脉癌栓会造成门静脉血压过高，进而引起胃肠道出血和难治性腹水。就预后来说，不可切除肝癌伴PVTT患者的OS为2~4个月，而不伴有PVTT患者的OS为10~21个月，相差5倍之多！在今年的CSCO放射介入专场，来自东南大学附属中大医院的滕皋军教授为我们解读了目前肝癌伴PVTT治疗现状！
滕教授介绍到，在2018版肝细胞癌伴门静脉癌栓多学科诊断和治疗的中国专家共识中，针对不同分期伴PVTT的肝癌患者的治疗做出了规划，包括手术、TACE、放疗以及系统治疗。但是这些方案的具体应用在东西方国家仍然有所不同。
手术治疗
手术治疗更适合Child-Pugh A级、PVTT I/II型、ECOG评分为0~1的肝癌患者（IIb等级，A类推荐）；对于伴有III型PVTT的患者，可以直接手术，也可以在肿瘤降期后使用放疗和/或TACE（IIb等级，B类推荐）。
根据PVTT的发展程度 (即侵犯门静脉不同部位) , 日本肝细胞癌研究会将PVTT分为4 型：VP1, PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支；VP2, PVTT累及门静脉二级分支；VP3, PVTT累及门静脉一级分支；VP4, PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支。肝癌杂志发表的一篇研究结果显示，伴有4型PVTT的肝癌患者（VP1 vs VP2 vs VP3 vs VP4）术后mOS分别为4.13 vs 2.49 vs 1.58 vs 0.91年；中位无复发生存期为1.23 vs 0.82 vs 0.56 vs 0.38年。
经动脉化疗栓塞（TACE）
中国患者通常基于BCLC分期接受治疗，对于BCLC B期患者，手术是第一选择（63.32%），而TACE仅占（26.69%）；对于BCLC C期患者，相对于手术（33.61%），TACE则是大多数患者的首选（52.29%）。
在一项系统回顾和一项META分析研究中，均发现TACE可延长总生存。此外，研究人员还比较了使用明胶海绵或微球加碘油-多柔比星的传统经动脉化疗栓塞（cTACE）和使用多柔比星载药微球的TACE（DEB-TACE）的有效性。研究发现，DEB-TACE对晚期患者疗效更好。
此外，研究还发现，经动脉放射栓塞（TARE）对于伴有PVTT的肝癌患者也有一定的抗肿瘤潜力。在一项与索拉非尼对比的系统性回顾和META分析中发现，在总生存方面，TARE明显优于索拉非尼。在2018版AASLD指南中，也将TARE作为C期肝癌的3级推荐。
放射治疗
伴有PVTT的肝癌患者接受放疗的客观反应率为50%（30.7%~100%），mOS为10.3个月（5.3~27）。同时，研究人员也评估了放疗联合其他局部/系统治疗对肝癌伴PVTT患者的疗效。
SBRT+索拉非尼：一项立体定向放疗（SBRT）联合/不联合索拉非尼的研究结果表明，两组患者（SBRT+索拉非尼 vs SBRT）的ORR为77.77% vs 75%，mPFS为6 vs 3个月。
SBRT+TACE：两项研究分别评估了SBRT联合/不联合TACE 治疗伴PVTT肝癌患者的疗效，均证实联合治疗的效果明显优于放疗单独治疗，其中一项研究中还有2例患者达到完全缓解，疗效不可小觑！
SBRT+TACE vs 索拉非尼：在一项随机对照研究中，比较了SBRT联合TACE对比标准一线索拉非尼肝癌伴PVTT患者的疗效，结果显示，无论是在客观反应率（28.9% vs 4.4%）还是疾病控制率（80% vs 26.6%），TACE联合SBRT都明显优于索拉非尼的单药治疗。
新辅助治疗：与仅接受手术治疗的患者相比，术前接受放射治疗的肝癌伴PVTT患者的总体生存和无病生存更好，24个月生存率为27.4% vs 9.4%，提高近3倍。
放射性粒子的内部放射：I-125粒子
在一项多中心随机对照研究中，比较了在恶性胆道梗阻(MBO)患者置入含有I-125粒子的胆道支架对比对照支架的疗效和安全性。研究结果显示，两组的中位OS分别为257天vs 183天（P=0.035），使用放射性粒子的内部放射显著降低31.8%的死亡风险。
系统治疗
说到系统治疗，近年来流行的便是免疫治疗，包括免疫联合靶向、免疫联合局部治疗等都有了不错的进展。在CheckMate-040研究中，纳武利尤单抗二线治疗晚期肝癌ORR达到了14.3%，而在KEYNOTE-224研究中，帕博利珠单抗二线治疗晚期肝癌的ORR也达到了17%，尽管随后的CheckMate-459和KEYNOTE-240研究均未达到主要研究终点而以失败告终，仍然证明了免疫治疗在肝癌领域的广阔前景！IMbrave150研究则证实了这个观点，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线只来晚期肝癌ORR高达27.3%，12个月OS率为67.2%，为肝癌免疫治疗注入了一针强心剂！
除了免疫联合/单药治疗外，TACE联合索拉非尼也是一个不错的选择。相对于单独TACE治疗，索拉非尼联合TACE显著延长了总生存（25.2 vs 13.5个月）。
会议最后，滕教授表示，PVTT是肝癌患者主要的负性预后因子，针对伴有PVTT肝癌患者的治疗应根据不同的PVTT分期、肝功能状态以及身体状况来决定。目前来说，东西方针对这类人群的治疗方案无论是手术、放疗等都是存在争议的，期待能有新的手段和技术能早日应用于这类患者，为他们带来福音！
参考资料
2020 CSCO