临床常用诊断技术：经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术
经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术
一、适 应 证
（一）胸膜针刺活检的适应证
1.不明原因的胸腔积液, 尤其是渗出性胸腔积液，通过胸膜活检，获得小片胸膜组织，可进行病理和微生物学检查，对病因诊断意义极大。
2.原因不明的胸膜肥厚者，无论伴或不伴胸腔积液，均应行胸膜针刺活检。
3.胸膜腔内局限性肿块。
（二）肺穿刺活检的适应证
1.原因不明的周围型肺内孤立性结节或肿块，尤其疑为恶性者。
2.原因不明的纵隔肿块。
3.经痰液和纤维支气管镜的细胞学、微生物学及组织学检查无法定性的肺部病变。
4.对肺部转移瘤，或扩展至肺门、纵隔的恶性肿瘤需确定组织学类型，以便制定化疗或放疗方案。
二、禁 忌 证
1.出血性素质病人。血液凝固机制障碍伴血小板＜40x109/L或凝血酶原时间在16秒以上者为绝对禁忌证。
2.严重的器质心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，新近发生的心肌梗死病人（6周内）。
3.严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。
4.严重的肺动脉高压（平均肺动脉压＞35mmHg），肺动、静脉瘤，或其他血管性肿瘤病人。
5.肺包虫病、肺大泡、胸膜下大泡病人，只有在穿刺部位证实无病变时方可进行。
6.穿刺部位皮肤和胸膜腔急性化脓性感染者暂不宜进行。
7.不合作病人不宜穿刺。
三、方 法
（一）术前准备
（二）胸膜活检的操作步骤
1.确定进针点 原则上应该选择胸部叩诊实音最明显的部位或以超声进行定位。积液较多时，通常选取肩胛下线或腋后线第7、8肋间。
2.体位 病人取面向椅背的骑跨坐位，双臂置于椅背，额部枕于臂上，嘱病人轻度弓背，使肋间隙增宽。
3.活检方法 常规消毒，铺无菌孔巾。2%利多卡因局部浸润麻醉，尤其在壁层胸膜表面应注射较多的麻醉剂。使用麻醉针试穿抽得胸腔积液。如果不能使用麻醉针抽到胸腔积液，则不要贸然进行胸膜活检，如果必须进行活检，则应考虑在B超或CT引导下进行。
麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺。用Cope针于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸腔积液，然后将套针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸腔积液流出处，固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨呈30°角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切下小块胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取3～4次。将切取组织放入10%甲醛固定送检。活检完毕后，拔除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定，一般不必缝合切口。嘱病人卧床休息并密切观察，以除外并发症的发生。
4.影像引导下的胸膜活检
（三）肺活检的操作步骤
1.针刺抽吸术
2.肺切割针活检术
Ø 病灶定位、病人体位及局部麻醉均同针刺抽吸术。
Ø 局麻后将活检针拉开针芯，使针芯在套管内。并将影像监测的病灶深度用定位套固定在外套管针相应深度的刻度上。
Ø 在影视导向下将活检针循局麻针孔插入胸壁，针尖达胸膜嘱前令病人屏住呼吸，迅速进针至病灶边缘，将针芯向前推进入肿块实质内，此时活检针弹簧已绷紧呈一触即发状态，嘱病人再次屏气，然后按动针柄末端的弹簧柄，外套管即射入，外套管的迅速冲击作用与针芯扁平槽相切取得组织并保护在槽内。
Ø 拔针后，拉开针柄弹簧，将针芯向前推进暴露扁平槽，即可见槽内有一长2cm×0.1cm条形组织标本，用10%甲醛液固定送病理检查。术毕压迫穿刺点片刻，局部涂布碘酒酒精，覆盖无菌纱布，以胶布固定。术后即刻及次日各进行一次胸部X线检查，确定是否发生气胸，便于及时处理。
三、并发症及处理
（一）胸膜穿刺活检的并发症
1.胸膜反应
2.气胸
3.血胸
4.邻近脏器损伤
（二）肺穿刺活检的并发症
1.气胸
2.出血
3.空气栓塞
本章小结：
掌握胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术的临床应用，熟悉胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术操作方法。
考试无捷径、学习有方法