盆腔巨大肿块CT诊断与鉴别
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病例导入：女，56岁，下腹部巨大包块。
1、影像表现
腹盆腔内可见巨大类圆形软组织肿块影，內部密度不均匀，局部可见液性密度；增强病灶呈明显不均匀强化。病灶边界光整，周围组织受压移位；腹膜后、盆腔及双侧腹沟区未见明显肿大淋巴结。
答案：子宫平滑肌瘤。
2、鉴别诊断
1）卵巢肿瘤。卵巢的良性肿瘤多为囊性或多房囊状，壁薄而光滑、锐利，体积较小。畸胎瘤有特征性的脂肪、钙化，恶性肿瘤则多为囊实混合性病变，以实性为主，乳头状突起，囊壁及间隔厚，包膜不完整，外形不规则，或分叶状，有腹水及各种形态腹腔转移。
2）腹膜后肿瘤。起源于后腹膜的脂肪肉瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤，表现为下腹部的软组织密度肿块，不易与较大子宫区分。在鉴別上应注意定位诊断，腹膜后肿瘤与腹膜后脏器、结构关系密切，使其受压变形或分界不清；可致主动脉、下腔静脉及系膜血管受压前移，而子宫肌则相反，并与盆腔子宫关系密切。
3、重点讨论
子宫肌瘤按其发生部位可分为黏膜下型、肌壁间型和浆膜下型(包括阔韧带型)。黏膜下型子宫肌瘤由于出现症状早而明显，肿瘤在较小的时候就诊而被摘除。
而浆膜下由于其空间较大，肿瘤生长不受限制，不易产生症状。所以，巨大子宫肌瘤主要发生于浆膜下，其次是肌壁间，很少发生在黏膜下。巨大子宫肌瘤由于其体积巨大，占据范围广，易造成盆腔、腹腔内多个脏器或组织结构与其相贴或被推压。
大体病理为肌瘤的切面呈白色，具有不规则漩涡状表现，瘤体周边有一层疏松组织(称为伪包膜)，易于与正常子宫组织区分。镜下病理为由梭形平滑细胞和结缔组织所构成。
4、CT表特征
1）平扫表现为占据盆腔或延伸至中上腹部巨大的圆形或椭圆形实质性肿块，界限清楚，周围脂肪层存在，呈现良性肿瘤的特点。CT表现可多样化，内见条线、裂隙状或不规则斑片状低密度影，极少数表现为囊实混合性种块。钙化是子宫肌瘤的可靠征象，但不多见。
2）肿块与子宫关系密切，瘤体的轮廓与子宫的轮廓相连，或和子宫体分离可见蒂状影与子宫体相连，子宫腔可受压变形移位。
3）与周围器官、血管脂肪间隙均清晰，但有不同程度推挤。
4）增强扫描，大部分子宫肌瘤增强后与子宫体呈一致性强化。这是由于肌瘤血供来源于双侧或单侧子宫动脉，通过假包膜或瘤蒂呈放射状供应肌瘤内部的胆瘤组织，血供丰富。