跨进中医之门——懂得了中医少阳表证，就多了一个治愈疑难杂病的法门。

仲景中医师承学堂

1、少阳病概说

（1）无论从《伤寒论》对少阳病重点描述以及多数伤寒注家的观点来看，还是从临床事实来看，少阳病的性质多属火邪为病，正所谓“少阳之上，相火主之”（《素问﹒天元纪大论》)。为此，部分伤寒注家和姚荷生教授认为，火邪所导致的少阳证候，属少阳主证，而包括少阳伤寒证在内的其它病因所致的少阳证，即为少阳“变证”。

（2）从另一个角度来看，凡属单一病因，作用于单一病所（位），病机亦较单纯的证候，在理论上和临床上均应视为“常证”甚至 “主证”。因为，认识性质相对单纯的证候，是认识性质复杂的证候的基础，所有的多种病因相挟、多层次病机杂合以及多个病所相兼的复杂证候，在理论上均可视为多种单纯证候的有机组合；在临床上，我们在复杂证候中均可发现各种单纯证候的身影。比如，我们在“小柴胡汤证”中，就可发现少阳寒风表证与少阳水饮郁火里证两种性质相对单纯证候的身影，这也就是《伤寒论》15 条（坊本）所说的“此为半在里，半在表也”（现在简称为“半表半里”）的含义。所以，不了解少阳表证和少阳里证，也就不可能准确认识和清晰理解少阳半表半里证！

（3）基于少阳三焦腑是包裹在脏腑之外，位居体表组织之里的“半表半里”的解剖位置，同时又基于其属人体表里之气出入地带的基本生理功用特性，所以决定了临床上少阳病以“半表半里证”居多。但是，这并不等于临床上就没有单独的少阳表证或里证，实际上它们在临床上还是比较常见的，若我们不掌握它们，就不能很有效地救治这部分病人，这就是我讲此堂课的目的。

（4）在临床上的少阳表证，既有风火证和风湿证，又有伤寒证和中风证，更有数气相挟的风湿热证、风火挟湿证、风寒湿证、风湿浊瘀热毒证等等。今天和大家一起讨论“少阳伤寒表证”。

2、少阳伤寒表证概说（1）定义：寒邪直接作用于少阳经之表所形成的疾病过程，称作“少阳伤寒表证”。（2）释义：①寒邪：定义中所谓的“寒邪”，是指 “直接病因”的表寒之邪。即由于各种有害因素干扰或损伤人体之后，在人身体表所形成的、属于“寒性”的、对人体造成了进一步损害的致病因素。从临床事实来看，所谓“各种有害因素”。

主要包括：1．外寒 2．外风、外湿、外浊（如“山岚瘴气”）等其他外邪（如暑气等）；3．疫气（如病毒、微生物、原虫等生物因素）；4．凉药等化学因素；5．其它表邪（如表湿转化形成表寒）。

所谓“直接病因”的表寒之邪，是指上述“各种有害因素”作用姚梅龄“少阳伤寒表证” 人体且超过了人体的耐受度后，在体表形成的具有进一步致病作用的寒性之邪。②少阳：指人体“少阳经”③少阳之表：指统属于三焦及胆的手足少阳经脉、体表的腠理与筋腱，手足少阳经脉循行地带的体表组织器官，行于少阳经络内外及腠理筋腱的营、卫、气、血、阴、阳、津、液。④少阳表证：以少阳之表异常为症结的病变过程，属少阳病（包括少阳表证、少阳里证、少阳半表半里证）的一个种类。⑤少阳表寒证：寒邪所致的少阳表证，即为少阳表寒证，亦称少阳伤寒表证。（3）“少阳伤寒表证”属临床常见证候。虽然少阳病证候以表里相兼证（即半表半里证）为多，而且《伤寒论》中没有一条单纯的少阳伤寒表证的记载，但是，《伤寒论》中却有 19 条内含“少阳表有寒风”或“寒闭少阳之表”的病因病机条文（在下面“相关条文”中我们会逐一列出）；同时在临床上的不少常见急慢性病中，如感冒、神经血管性头痛（偏头痛）、前庭神经炎、神经性耳聋、中耳炎、乳突炎、颈椎病（包括部分颈椎增生）、颈部风湿性肌炎、肩周炎、乳腺炎、胆囊炎初起、部分风湿病等等疾病当中，我们可发现“少阳伤寒表证”，或其疾病性质属于此证与其它病因病机的证候相兼为病。若我们不认识、不懂得“少阳伤寒表证”，则难以在 2-3 天之内用中药促使其病愈或显著好转。

姚梅龄老先生认为：“少阳伤寒表证” （《伤寒论》中属少阳表里相兼证，或属少阳与它经相兼证，同时少阳之表有寒邪或表有寒风的相关条文。其中字底划有黑线者，即属表有寒邪或表有寒风的证据。）

1、97 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕；或心中烦而不呕；或渴；或腹中痛；或胁下痞硬；或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热；或咳者；与小柴胡汤主之。小柴胡汤方：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、甘草三两、半夏半升洗、生姜三两切、大枣十二枚擘 。右七味，以水一斗二升，煮取六升；去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”

2、98 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。……”3、100 条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”4、101 条：5、102 条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”6、103 条：“凡柴胡汤病证，而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，（却）发热汗出而解。”7、105 条：（略）8、106 条：“……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。”9、147 条：“妇人中风七八日，续得寒热发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”10、151 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”11、152 条：（略）12、附：143 条：“太阳病,下之,其脉促不结胸者,此为欲解也；脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”13、231 条：“（阳明病）……可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”14、232 条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮，与小柴胡汤。”15、264 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语......”16、265 条：“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食, 往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”17、270 条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”18、377 条：（略）19、293 条：（略）

【发病经过】患者发病前一两天，往往有感受风寒的经历，有的则有感受水湿史；或者发病前一段时间生活在疫瘴地区的生活史；有些人则在感受上述外邪后尚兼有耳内进脏水，或进食过期变质食物的情况。此证往往是急性发病，起病之初常首先感到身体不适，接着即感恶寒发热，或先感头昏头痛、耳鸣耳聋，或觉恶心干呕，继而卧床难起。

【临床表现】1、主症：多有恶寒发热，无汗，头昏头痛，脉弦，舌质不红，苔薄白。遇外寒则发作，或遇外寒则病情加重。2、佐症：或寒热往来；或微耳鸣，微耳聋，目眩；或恶心伴微干呕而不欲食；或兼一侧颈项强，甚至引同侧头痛、耳前后痛、同侧肩痛；脉或兼浮，或兼数，或兼紧，3、或现症：① 若寒闭卫分不重，则微恶寒，或偶微恶风，或仅微热，偶微有汗出，汗出时恶风恶寒发热均减，头或不痛，脉亦不弦而仅浮数。②若属寒邪闭表重，且偏卫分气分者，则寒多热少，甚则寒栗，或者手足冷，或耳闭耳聋，或兼胸憋闷，甚至脉沉紧。③若属寒邪闭表且偏营分者，则偏头痛明显，或肤痛。④若属寒邪闭阻经脉气血偏重，则偏头痛或后枕部痛甚，或耳前后疼痛、甚则入耳中，或头痛引巅顶颐颊，或一侧颈项强痛拘急，引后枕、引肩臂、引缺盆、引大椎痛，甚则肢节疼痛，脉可弦涩或兼细。

【病因病机】1、发病机理（1）发病途径“少阳伤寒表证”的发生，往往有三个途径：第一、人体感受各种外邪，直中少阳经后发病；第二、太阳伤寒表证传经至少阳经之表；第三、少阳中风表证或风湿表证，甚至风火挟湿表证变化而成。其中第二与第三个发病途径，往往有一段误治和失治的经过，比如少阳风火挟湿表证，过用寒凉的内服药，或过多用冰敷物理退热，反而变成少阳伤寒表证。另外，过食寒凉饮食或误食过期变质食品，转化而形成少阳伤寒表证的甚少，一般是形成少阳表里相兼证。

（2）发病机理各种发病途径形成的少阳伤寒表证，必然经过身体变异的过程，即少阳之表逐步寒化，终致化生形成少阳之表的寒邪，同时由此种寒邪又直接导致形成了后续的病变过程。2、直接病因与关键病机由于寒邪闭阻卫与气，故患者自觉恶寒，同时伴随无汗，即使汗出也甚微，以致汗出不彻；此时，身体之阳气必然奋起与寒邪相争，故而恶寒的同时常伴发热；由于手少阳三焦腑位居身体半表半里的地带，又为人体营、卫、气、血、阴、阳表里出入的地带，故当人体卫、气、阳遭寒邪闭于腠理与焦膜并欲内陷之时，患者即恶寒，甚则寒慄；然而当三者（卫、气、阳）出于表与寒邪相争并较剧之时，则又致发热而可反不觉恶寒，如果此种相争进退数次，即可出现寒热往来；寒邪闭阻阳气，少阳一阳发之气上升受阻，故可致耳聋；寒邪虽然此时主要闭于体表，但阳气的敷布，升降与运化亦可受到影响，故患者往往不欲食；寒闭甚者，亦可影响上焦胸阳难宣，故可使患者自觉胸中憋闷；寒邪郁阳，阳气敷布受阻，少阳转枢失司，阳气难以敷布至诸阳之末的四肢手足，故可致手足冷。若寒邪痹阻营分，造成肤腠营气凝涩，肤腠失养，亦可致肤痛；若寒邪痹阻经脉气血，在经脉欲通未通之际，则经脉循行地带的组织器官，均可疼痛，故患者自觉头侧痛、耳前后痛、耳中痛、后枕痛、颈项痛、痛引大椎、或引肩臂痛、甚则肢节痛或胸胁痛；波及少阳经筋，则可痛引巅顶或缺盆。可脉道紧急而致脉弦紧；经脉气血凝涩，则可涩、或兼细。风为百病之长，寒邪挟风上扰头目，可致头昏，或微目眩，亦可扰清窍而耳鸣。病在表，故可脉浮；病有发热，故可脉数。

【诊断鉴别】1、诊断依据（1）本证诊断的主要依据是主症及佐症。一般来说，只要具备“主症”中前四症（“恶寒发热”属于一症）中的两个或两个以上的“主症”，再加上“佐症”中的任何一组，（注：每组均以分号断开）或一组以上的，此证的诊断即基本成立。（2）若“主症”或“佐症”稍有欠缺，则可借助两个或两个以上“或现症”，即可基本确立诊断。（3）本证具有一定特征性的体征，如往来寒热，耳鸣耳聋，偏头痛，一侧颈项强痛、且引肩痛，手足冷，脉弦即是。临床只要上述症状中的一种，并且是出现于“感冒”病中，或者出现于“发热”性疾病当中或“表证”之中，就须高度注意是否属于本证，并从本证的角度进行追询，则不难作出诊断。（4）本证诊断的最终确立，尚须在作出鉴别诊断之后，方可成立。2、鉴别诊断（1）与“少阳寒风郁火半表半里证（小柴胡汤证）”相鉴别。首先，“少阳伤寒表证”不具备“小柴胡汤证”的口苦、咽干、心烦、胸中烦的少阳之里的郁火症。其次，本证不具备“小柴胡汤证”的胸胁苦满、或胁下痞硬、或腹中痛、或心下悸小便不利、以及“喜呕”的水饮内郁及与郁火相争的“少阳上中二焦里症”；亦无“半夏泻心汤证”的心下痞硬“中焦水饮郁火里症”；更无“大陷胸汤证”的从心下至少腹硬满而痛手不可近、心下硬、心下痛按之石硬的“中焦水火交结里证”的现症。另外，本证不具备“小柴胡汤证”的“血弱气尽”（《伤寒论》98条——小柴胡汤之后的条文，是对小柴胡汤证的解释）的发病机理，故亦无小柴胡汤证“脾气虚、木郁犯土”的“默默不欲饮食”的现症特征。所以，“少阳伤寒表证”与“少阳半表半里证”不难鉴别。（2）与“少阳风火表证”相鉴别（见“少阳风火表证”）（3）与“少阳寒风表证”相鉴别。所谓“寒风”是指直接病因为挟寒的“风邪”，按照《伤寒论》的说法，此种挟寒的“风邪”犯少阳之表的证候，即可称为“少阳中风表证”。此证与“少阳伤寒表证”一样，均可出现恶寒发热或者寒热往来；亦常现头昏头痛，目眩、耳鸣耳聋、颈项引肩痛、手足冷、甚至干呕、脉弦等症。然而，“少阳寒风表证”与“少阳伤寒表证”却同中有异，两者的差异主要有以下五点：一则，“寒风”证虽亦可汗出微或汗出不彻，然却可“时自汗出”，“伤寒”则不出现“时自汗出”一症。二则，“寒风”证虽可头痛或颈项肩疼，然其却以头昏为主，头痛并不显著；其颈项强痛亦不明显，仅略痠疼拘急而已；肩臂痛亦不重，仅略痠疼而已。而“伤寒表证”中的以上诸症，却以疼痛显著为特征。三则，“寒风”证一般不耳闭耳痛，而耳鸣目眩反较显著，亦与“伤寒”不同。四则，“寒风”证一般“反能食”，而“伤寒”证则“不欲食”。五则，“寒风”证之脉以“浮弦”为多，一般不出现“伤寒”中的脉“浮紧”和“涩”脉。（4）与“少阳风湿表证”相鉴别“少阳风湿表证”也是一种临床常见证候，与“少阳伤寒表证”的临床表现十分相近似，故须相鉴别。鉴别要点如下：第一、“少阳风湿表证”常具备头重、身重，甚至可出现持续的咽阻感与胸闷感，而“伤寒证”则无。第二、“少阳风湿表证”一旦出现耳鸣耳聋，一般特征为耳鸣声音低沉，耳聋如“蒙”，且不耳痛，这与“少阳伤寒表证”就有别了。第三、“少阳风湿表证”常有偏于一侧颈项的长期的拘急，而且拘急牵引感很明显，甚至头不能低、仰与转侧，患侧肩难高举，正所谓“诸痉项强，皆属于湿”；但是，其颈项痛反而不剧烈，此一来，就与“少阳伤寒表证”闭阻经脉以颈项痛为主，若不挟湿则更难遗留长期拘急项强的现症有一些不同了。“少阳风湿表证”虽遇外寒亦可加重，但其遇闷热天或阴雨前亦常常加重，此亦与“少阳伤寒表证”有差异。第五、少数“风湿证”患者尚可苔厚腻与便溏，而“伤寒证”一般则无此二症。（5）与“少阳风饮表证”相鉴别见“少阳风饮表证”（略）。

【治疗宜忌】1、治疗原则：辛温发散表寒（发汗法）（1）寒闭卫分气分：辛温发表，疏通阳气（2）寒凝营分血分：辛温解表，散营通经2、治疗方法（1）寒闭卫分气分内服方药：加减小柴胡汤（自拟）：柴胡 9-12g、生姜 10g 、炙甘草 8g、麻黄 9-12g、羌活 10g 1-2 剂。（注：以上药均属成人用药量，下同。）方药加减：若患者恶寒时流泪，或兼涕稍多而清稀，脉浮弦涩者，属寒动其水、寒挟风饮上犯，则方中生姜加至 12g，另加汉防己 10g；若患者头昏较明显、脉浮弦而细者，属素体血虚、表里之风上犯，则方中可加全当归 8g、川芎 8g；若患者脉浮细弦不受按，属素体气血不足，则方中加党参 8g、全当归 8g、川芎 8g；若患者咽微干，或目眩花者，属内有郁火、挟风上犯，则方中加黄芩 8g。煎服方法：每日煎服一剂，每剂煎服两次。每次煎药时用中等稍偏小的煤气火（周围火苗刚舔到药罐底）煎沸 30 分钟；第一次煎药时用冷自来水约 550-600 毫升即可，第二次复煎时用水约 450-500 毫升即可，每次煎出药汁以 170-200 毫升为宜。煎煮前无须浸泡药。两次服药之间宜间隔 6 小时以上为宜，以夜寐前亥正时（约 22 时）服药疗效最佳；须温服，不宜冷服。辅助疗法：可洗热水澡，蒸浴，药浴（如辣蓼草煎煮加入热水洗澡），推拿退热。其他疗法：针灸。

（2）寒凝营分血分内服方药：柴胡桂枝汤加减：北柴胡 10g 生姜 10g 炙甘草 8g 大红枣 10g 桂枝 10-12g 赤芍 10g 川芎 10-12g 红花 10g 1-3 剂。方药加减：若经脉痹阻，诸痛明显，甚至肢节疼痛，则于方中加羌活 10g、北细辛 3g；若兼血瘀偏重，脉涩，舌质暗、甚至舌边有隐隐瘀癍，痛处拒按，则于方中加乳香与没药各 10g，或仅加田七 10g亦可；若素体血虚，脉兼细而肢体麻木，则于方中加当归尾（酒炒）12g、鸡血藤 15g。煎服方法：每日服一剂，每剂煎服两次；每次煎开 40 分钟（中等火稍偏小——煤气炉周围火苗刚舔到药罐底），第一次用约700-800毫升，复煎用水约 600-700 毫升，每次煎出药汁以 170-200 毫升为宜。每天两次服药之间间隔以 6 小时以上温服为宜，以夜寐前亥正时（约姚梅龄“少阳伤寒表证” 第 14 页 共 25 页22 时）服药疗效最佳。辅助疗法：针灸，或放血疗法，推拿按摩。

3、护理宜忌：（1）患者应注意：保暖，避风寒，禁下冷水，禁淋雨；禁冷敷等物理降温；禁冷饮食。不宜反复用镇痛止痛西药。（2）服药反应的护理：证属寒闭卫分气分证者，在服药数小时后，若出现身体烦热，欲去衣被，甚至体温暂时升高，勿惊，此乃属阳气奋起与表寒相争的佳像，此时不能去衣被，亦不宜用药，更不能物理降温，待其通身汗出，则发热与诸症即会大减或悉除；若患者于服药数小时后突然寒战、继而大热体温明显升高且不恶寒，此时更不能惊慌，只须叮嘱患者覆被静卧，待他（她）大汗出后，其病即愈。因为这是由于正（阳气）邪（寒邪）剧烈相博，以致寒战高热，最后正（阳）胜邪（寒）却，汗出病解！此即是《伤寒论》103 条说少阳病服小柴胡汤后“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”的常见转机。

【预后转归】1、本证预后良好，常可通过避风寒，避水湿，正常进热饮食，洗热水浴，通过运动出汗，即达到自愈康复的目的。同时，如果按照前述的正规治疗护理，一般在 1-2 天内即可治愈；若证属“寒邪闭阻经脉气血”，按法治之亦可在 1-3 天内治愈。姚梅龄“少阳伤寒表证” 第 15 页 共 25 页2、若不注意规避风寒水湿，过度使用冷敷冰敷、酒精擦浴、静脉输入常温液体、滥用抗生素及寒凉中药，则病情可迁延数日乃至数年，甚至传经变化形成更深、更重、更难治疗的顽固慢性疾病；若证属“寒邪闭阻经脉”，医者因见患者疼痛显著而长期使用止痛西药，则可障碍“正气与邪气相搏”，导致此证迁延不愈，变成慢性疾病。3、此证若失治，则易变生为少阳表里相兼证，如“小柴胡汤证”、或较为单纯的“少阳寒风郁火证”等；亦可传入阳明，化为气分热证；亦可转变为长期耳鸣耳聋病（少阳经之寒邪从风化）；在当今中国的生活环境和条件中，此证转为“阴经证”似甚少，在笔者的印象中，似只有个别患者转为咽不适，继而转变成喉痒咳嗽的“手太阴风寒表里相兼证”，其实此时少阳伤寒表证亦未罢，属两经（少阳经与太阴经）相兼为病。

【病案举例】此例是一例典型而又单纯的“少阳伤寒表证”，只不过其寒邪主要闭阻于少阳经脉，周身体表卫气闭遏并不显著，故患者恶寒发热不很显著而已。以下为病历原件： 例：该例患者属一男性少年，持续发热 4 年半，几乎每日均超过 42℃。虽然其母为某市级中医院中年医护人员，但历经中西医诊治，在自己医院、江苏省级医院，上海市级医院、北京市著名医院多次住院治疗，均未退热，故致失学 4 年半。究其原因，应当说与不认识“少阳表证”不无关系，因其按“少阳表证”治疗，仅 2 剂半中药发热就退清，至今 5 个月均无发热，或可为证？另外，因该病例属“风湿挟寒犯少阳之表”，同时还兼“厥阴表里瘀热”，非单纯的“少阳伤寒表证”，故只能作为“附”列案例，以示疾病的变化和辨证论治“随证治之”的原理。