【体证】无脉浅析
主讲人：牟春燕
一次去病房练习诊脉，注意到有一位年轻的女性患者一侧桡动脉无搏动。查看了病历，她患的是动脉炎。由此开始关注无脉。
《医灯续焰》云：“尝谓天地无脉，则辘轳不转；山川无脉，则灵秀不钟；草木无脉，则苍翠不舒。凡所以能生生者，唯有脉之迂回运行而已。”无脉是指寸关尺脉浮中沉取都没有脉搏的跳动，可以是双手无脉，也可以是单手无脉。如果这个问题进一步细化，可以再分为寸关尺单部及两部无脉、浮中沉取单部无脉等。当然，我们分析无脉的前提是患者体温、呼吸和心率等生命体征是存在的，否则恐怕就失去治疗的意义了。
脉的正常搏动需要气的推动、血的充盈和脉道的通利，其中任何一个因素受到影响，都可能出现无脉。从这个角度来分析，气虚至极、气脱以至无力推动血液运行，严重气滞、气闭所致气不行血，气逆、气陷所致脉道未能正常充盈，大量失血、呕吐和泄泻导致机体大量津液脱失，痰湿瘀血阻滞脉道等，都可以导致机体出现无脉。
从25对脉象要素的角度来说，寸脉无，对应的是脉下或者脉短；尺脉无，对应的是脉上或者脉短；浮取无脉，那会出现沉脉甚至伏脉；沉取无脉，那么可能是脉位偏浮。
无脉的病因中医学认为与情志所伤、外感邪气、饮食不节、劳倦过度、年老体弱、产后体虚、医过等有关。临床遇到无脉，首先要考虑一些危重的病症，如休克和血栓形成等。因为这类病症急重，不可掉以轻心。如果排除这类急症，我们可以考虑中医辨证论治。 下面择取几例病案。
1.《伤寒六书》载伤寒脉伏甚至无脉案
夫头疼发热，恶寒，或一手无脉，两手全无者，庸俗以为阳证得阴脉，便呼为死证不治。殊不知此因寒邪不得发越，便为阴伏，故脉伏必有邪汗也，当攻之。又有伤寒病至六七日以来，别无刑克证候，或昏沉冒昧，不知人事，六脉俱静，或至无脉，此欲正汗也，勿攻之。此二者，便如久旱将雨，六合阴晦，雨后庶物皆苏，换阳之吉兆。正所谓欲雨则天郁热，晴霁天乃反凉，理可见也。当攻者，发汗，冬用麻黄汤，三时用羌活冲和汤。勿攻者，止汗，五味子汤。各有治法，当谨记之。
2.《续名医类案》载过劳致无脉案
顾氏女，年十六，臁有疮，三阴之病其素也。以岁暮劳于女工，胁痛发，咳嗽吐痰……天黎明，忽目闭口张，挺卧僵直，呼唤不应，汤水不入。询其胸腹如何？其母按之，曰：犹暖。遂入诊，已无脉……谓本属元虚，劳役而病，误行燥散，伤其肺金，致肝木挟痰食上逆。又加酷暴之品，遂令水涸木枯而厥冒。第痰食之厥，可一吐而醒，此阴亡阳越之厥，唯有令魂升魄降而已。今生气未绝，姑以熟地二两，杞子一两，沙参、麦冬各五钱，急煎徐灌，但虑其不下咽耳，下咽即活。乃如言，次日延诊，告以初时药不能下，以簪撬灌，久之入咽有声，今起坐耳。前方减半，入蒌仁二钱，八剂全愈。 以上是两例古代医案中对于无脉的辨治。以下选取一例病案试从25对脉象要素的角度来进一步说明。
3.不寐案
巩某，女，24岁，2010年11月9日初诊。
主诉：入睡困难，多梦4月。
现病史：患者今年7月份因祖父去世恐惧导致入睡困难，夜间多梦，乏力，怕冷，精神不振，2008年因头痛于烟台市毓璜顶医院就诊，诊断为“抑郁症”，服用“赛乐特”及中成药（具体不详）。近4个月来每晚均出现恐怖画面，白天精神不振
现症见：入睡困难，多梦，乏力，怕冷，记忆力下降，精神不振，心情不好时加重，左上腹胀气，烦躁，脚心发热，口气重，咽干，畏光，食欲不振，大便干燥，2日一行，小便黄，月经正常。
既往史：无重大和特殊疾病史可载。
舌象：舌红，苔薄黄。
脉象：
整体脉象：滑、稍数、缓、动。
局部脉象：左寸脉沉、细、动；左关脉涩、浅层圆包样凸；左尺脉细。左三部整体脉下、短、进少退多、来疾去疾、敛、直。右寸脉浮；右关脉细、高、动、热；右尺脉细、动、敛。右三部整体脉上、长、进多退少。
脉象分析：患者整体脉象的“缓”、“滑”表明体质是土形之人（注：此为心理郁闷不舒的个性基础）；右尺脉的“细”、“动”、“敛”表示其小时候家人溺爱，自己过分地依赖家人，长大成人后仍然依赖他人较重，胆量较小（患者表示同意）（注：这是心理惊悸不安的个性基础）。左寸脉“沉”、“细”、“动”和左关脉的“涩”、浅层圆包样“凸”表示有情志不舒，没有发泄而郁积于内的历史（询之患者二年前因生气而胸闷痛）；右寸脉“浮”、右关脉“细”、“高”、“动”、“热”是肝气郁结化火，克犯脾胃；左三部脉的“下”、“短”、“进少退多”、“来疾去疾”和整体脉象的“数”、“动”表示出患者处于惊恐的情绪之中；左手脉的“敛”、“直”表示患者过度关注自己病况。因此该患者的心理状态包含了郁闷不舒、惊悸不安和思虑过度三种状态，这三种状态相互纠结共同导致了失眠的发生。
诊断：失眠症。
病机：郁闷、思虑、惊悸互结。
治法：解郁，解虑，定惊。
处方：苏梗20g 枳壳15g 桔梗12g 防风15g 独活12g 白芍30g 当归15g 前胡20g 杷叶15g 远志12g 木香12g 红花9g 甘草6g 天麻20g 14剂，水煎服，日1剂。
2010年12月3日二诊：药后效可，有困倦感，第一付药后大便次数增加，大便稀，睡眠差，多梦，恐惧感消失，嗳气、乏力，腹胀，五心烦热减轻。舌淡红，苔薄黄。整体和局部脉象特征均有不同程度的改善。
上方加苍术20g，佩兰15g，半夏9g。7剂，水煎服，日1剂。
（摘自《辨证脉学》）
此例不寐案试从脉象要素的角度来分析：
左寸脉沉即浮取无脉；
左三部整体脉下、短近似左寸无脉；
右寸脉浮、右三部整体脉上，沉取可能无脉。
由此角度我们可以进一步思考如何凭脉辨证用药，恢复脉象的“中和”状态。 以上是我对“无脉”的一点浅见，请大家提提看法，不对之处敬请批评指正。
下面是讲课过程中讨论的精华选段：
王鹏：我记得有一次摸一中年男子的脉，只有肱动脉可以触到。他就是脉管炎患者。这种人实际占临床病例的份额不少，对我们搞脉学的是个挑战。
崔晓敏：我一直以为摸不着脉是挺凶险的一件事，但同时也很纳闷，一些个活蹦乱跳的人居然也会出现这种情况。
王琪珺：是啊是啊，我以前也很困惑，一直以为只是我摸不到，其他人能摸到呢。就像师姐说的，临床遇到无脉，首先要考虑一些危重的病症，如休克和血栓形成。因为这类病症急重，不可掉以轻心，如果排除这类急症，我们才可以考虑中医辨证论治。
王鹏：桡动脉是人体血管中的一小段，先天移位的斜飞脉，反关脉挺多见。有时心脏做造影要捅一下，放支架，也要捅一下，需要移植血管就掐一块。后天损伤和移位的情况也常见，都是咱们脉学研究的课题之一。
免责申明：非专业人士请勿试药，具体治疗与用药请遵医嘱。