李可学术思想：附子用量煎服法（上）

 附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：

一、“伤寒论”附子用量煎服法

 1、附子用量

仲景是古代医家中最善用附子者，“伤寒论”113方，其中20方用附子。李可认为，考“伤寒论”四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为 20?30克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40—60克（附子大者为 60—90克），而历代用四逆汤仅是原方的1/ 6—1 / 10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3404页）。

四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚;而通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60—90克，这是经方用药的本来面目。

2、附子煎服法

首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为 1:6，为通脉四逆汤;最高者为 1:26，为麻黄附子细辛汤，其药与水之比例平均值为 1:10。

其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恆为 600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）;

其它制附子剂，加水1200~1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。

而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为 2000毫升，煎煮时间 2小时左右。

最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200~600毫升左右，每次服110~200毫升;

其顿服者1方，为乾薑附子汤;

    分2次服者6方，为四逆汤类方，

    分3次服者10方，为附子汤等;

分4次服者一方，为真武汤。

二、李可附子用量煎服法

李可创制的破格救心汤，其附子用量为 30，100，200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：

1、用附子增加的3条安全措施

①配伍：凡用附子超过 30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监製附子毒性;

②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2~3次服，煎煮时间 1个半小时左右;

③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。以上3条只是原则性的，具体作法如下：

2、附子用量

李可之全书附子案70馀则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：

①  轻者为阳虚，附子为小剂 10克：

所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻（95页），膝关节积液案之夜尿频多（251页）;

小儿酌减为 3~5克，如婴儿黄疸案（84页）。

附子用小剂者17例，佔总数的24.3％。

②稍重为阳衰，附子为平剂 15-30克

所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦（173页）。附子用平剂者7例，佔总数的10％。

③重者为隐性心衰，格阳，戴阳证，附子为平剂 30克

李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急，胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂 30克（6页）。

笔者注意到，对于格阳，戴阳证，李氏恆用附子30克，如阴盛格阳案（187页），肺心病戴阳案（23页）。

附子用平剂 30克者33例，佔总数的47.1 ％。

④甚者亡阳，心衰重症，附子为中剂 45-90克：

李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成，重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。如脉管炎合併心肌下壁梗塞案之附子为 60克（64页）。附子用中剂者2例，佔总数的2.9％。

⑤  危者垂死心衰，附子为大剂 100-200克：

李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。

凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安（5页）。

如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生（3页）。附子用大剂者11例，佔总数的15.7％。

从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚，阳衰，格阳，亡阳，垂死之5个等级。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。

其中附子用平剂（30克），中剂（45-90克），是与“伤寒论”四逆汤类方治格阳，亡阳证之附子用量基本吻合的。

至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。