消灭编码“未特指”大作战丨第三役：你遇到过整个类目都是未特指的情况么？

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消灭“未特指”大作战

The War with Unspecified

战役第三幕：

你遇到过整个类目都是未特指的情况么？

战役背景

上一期探讨了关于“部位”的未特指情况，今天我们来关注一个更加防不胜防的情况，明明临床医生已经写明了部位，编码员也按照具体部位进行了编码，也没有出现.9这样的编码，怎么就变成“未特指”了呢？让我们一起来看看这样一个类目，一个全部编码都是“未特指”的类目。

未

特

指

类

目

让我们来看下这个类目：

C76 其他和不明确部位的恶性肿瘤 这个类目中的疾病都是不明确部位的恶性肿瘤，只有在实在找不到或者不确定原发部位时，才能使用其中的疾病诊断，而在我们日常的编码过程中，有很多临床医生在书写的时候没有指明具体的部位，编码员在进行编码时又恰好有相匹配的诊断可以选择，就造成了“未特指”的出现，接下来让我们通过几个例子看看这种“未特指”是怎么产生的，又该如何避免：

颊恶性肿瘤

例 1

患者牙龈肿痛不适约1年伴左侧颈部肿物4个月，左侧颊部及36、37前庭沟处可见一深大溃疡，约2cm*2.5cm，门诊以“颊恶性肿瘤”收治入院，入院后给予“口腔病损切除术”，病理诊断显示：鳞状细胞癌，术后恢复良好，予以出院。

主要诊断：颊恶性肿瘤C76.003

修改后：

主要诊断：颊内部恶性肿瘤C06.001

本案例中，患者为口腔内部颊的恶性肿瘤，临床医生在书写病历时，下诊断为“颊恶性肿瘤”，编码员选择了跟临床诊断完全一致的“颊恶性肿瘤C76.003”作为主要诊断，作为C76中的诊断，颊恶性肿瘤指的是面部未特指部位的恶性肿瘤而非口腔内的恶性肿瘤，而本案例中患者明显为口腔内部的恶性肿瘤，因此应该选择 颊内部恶性肿瘤C06.001 作为主要诊断，这样既明确了肿瘤的具体部位，又避免了“未特指”的出现。

腭部 恶性肿瘤

例 2

患者发现腭部肿物，逐渐变大，疼痛明显，有自发出现现象，右侧硬腭至硬腭正中可见3cm*3.5cm*0.6cm大小菜花样肿物，门诊以“腭部肿瘤”收治入院，入院后给予“腭部病损切除术”，病理诊断显示：鳞状细胞癌，术后恢复良好，予以出院。

主要诊断：腭部恶性肿瘤C76.000x008

修改后：

主要诊断：硬腭恶性肿瘤C05.000

本案例中，患者明确为硬腭的恶性肿瘤，临床医生在书写病历时，诊断为“腭恶性肿瘤”，编码员选择了跟临床诊断完全一致的“腭部恶性肿瘤C76.000x008”作为主要诊断，而本案例中患者恶性肿瘤的部位明确为硬腭，因此应该选择 硬腭恶性肿瘤C05.000 作为主要诊断，这样同样既明确了肿瘤的具体部位，又避免了“未特指”的出现。

下肢 恶性肿瘤

例 3

患者一月前发现右大腿包块，大小约12*6cm，无压痛，门诊MRI示：右侧大腿股四头肌深部软组织肿块，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，门诊以“大腿恶性肿瘤”收治入院，入院后给予“下肢肌肉肿瘤切除术”治疗，病理诊断示：多形性横纹肌肉瘤，术后恢复良好，予以出院。

主要诊断：下肢恶性肿瘤 C76.500

修改后：

主要诊断：下肢结缔组织恶性肿瘤C49.200x001

本案例中，患者恶性肿瘤的部位为大腿，使用下肢恶性肿瘤C76.500似乎没有什么问题，但是根据MRI及病理结果显示，具体的恶性肿瘤位置为大腿的股四头肌，应该为下肢肌肉的恶性肿瘤，而病理诊断为“横纹肌肉瘤”，让我们再来翻阅卷三，找到横纹肌肉瘤，上面清楚的写到“另见 肿瘤，结缔组织，恶性”，因此可以确定本案例中诊断应为下肢结缔组织恶性肿瘤C49.200x001，这样既明确了肿瘤的具体部位与性质，又避免了“未特指”的出现。

编码员在进行编码的时候，除了参考医生书写的病历之外，还要经常翻阅工具书，这样才能避免这种整个类目都是未特指的情况的出现，临床医生在填写诊断时，也要更注意将发病部位写的更具体更明确，这样也会更好地指导编码员消除“未特指”。

来源：武汉协和医院病案统计科