肝硬化没你想得那么简单，几种可能误诊为肝硬化的情况
肝硬化是临床常见疾病，影像表现典型，表现为肝表面弥漫性结节、肝体积缩小，左叶及尾状叶代偿性增大、门脉高压等。但是某些情况下一些疾病会形成肝脏轮廓改变及肝表面结节等，类似于肝硬化。了解这些疾病非常重要，会影响临床治疗。本文将介绍几种类似于肝硬化的情况。乳腺癌肝转移化疗后可能导致肝轮廓的改变包括肝内弥漫性结节，肝边缘呈波浪状、尾状叶增大等，类似于肝硬化。造成这种改变的病理机制尚不明确，可能与肿瘤浸润所致肝脏结构异常及药物化疗的毒性作用有关。这种假性硬化主要见于乳腺癌转移，其他如食管癌、胰腺癌、甲状腺癌及结肠癌肝转移所致假性肝硬化亦有报道。示例见图 1-3。图 1，62 岁女性，行乳腺癌化疗。（A）化疗后增强 CT 示肝表面凹凸不清，呈弥漫结节状，脐静脉显示；（B）为该患者化疗前增强图像，可见肝内多发转移灶。图 2，59 岁女性，乳腺浸润性导管癌病史。（A）为化疗前图像，示肝内多发转移灶；（B）患者开始化疗后的图像，与（A）间隔 6 个月，（B）增强 CT 示肝脏体积缩小，伴弥漫结节，食管下端静脉曲张和大量腹水，而肝内转移灶较前部分消失。此例如无既往病史，极易误诊为肝硬化。图 3，乳腺癌肝转移化疗后，图 A-D 为患者化疗后肝脏形态变化过程。急性肝衰竭是指无肝脏基础疾病的情况下短时间内发生大量肝细胞坏死及严重的肝功能损害。急性肝衰竭病情危重，进展迅猛，死亡率较高，患者常需要肝移植。一般情况下，急性肝衰竭时肝脏形态正常或增大（后者肝实质密度减低），常见门脉高压和腹水。但是少数情况下急性肝衰竭可类似于肝硬化，表现为肝脏萎缩和肝表面结节，尤其见于病情超过 7 天的患者。这种肝脏形态改变可能是退变结节和坏死所致，而非硬化结节。示例见图 4、5。图 4，61 岁女性，急性肝衰竭。增强 CT 示肝表面不光整，呈结节样，提示肝硬化。病理示退变结节，周围环以坏死区，但是并没有硬化结节。在急性肝衰竭患者中肝表面结节状并不是提示肝硬化的可靠征象。图 5，急性肝衰竭影像表现。病例 1 表现为肝脏形态正常，另见大量腹水。病例 2 表现为肝脏增大，肝实质密度减低，类似于脂肪肝。病例 3 表现为肝脏体积缩小，形态不规则，表面结节状，类似于肝硬化。另见腹水。肝粟粒性转移表现为肝脏表面结节者少见，在一项肝转移大样本研究中，仅 7% 表现为肝表面转移灶，有时肝表面结节为转移的唯一征象。示例见图 6。图 6，64 岁女性，乳腺癌肝转移，增强 CT 示肝表面多发小结节，病理证实为肝转移，无肝硬化表现。结节病是一种原因不明的多系统疾病，临床表现多样，好发于 30-40 岁女性。累及肝、脾者少见，病理上肝脏结节病表现为病变部位非干酪样肉芽肿形成，肉芽肿多呈弥漫分布。病理上肝结节病较为常见，但影像上可见的肝脏结节病少见。肝结节病影像上表现为肝脏增大，轮廓常不规则，肝内弥漫性低密度小结节，伴或不伴肝表面小结节。示例见图 7、8。图 7，32 岁男性，结节病。CT 增强示肝实质及表面弥漫性结节，肝脏 CT 表现类似于肝硬化，但是脾脏亦可见多发低密度结节，活检证实为结节病。图 8，44 岁男性。CT 增强示脾大，肝脏体积缩小，形态不规则。脐静脉迂曲扩张。患者进行了肝脏活检，病理为结节病。
作者 | 天涯陌路
内容策划 | 小雪球、彭龙
