从医案探讨妇科膏方的应用范围及用药特点

目的：内服膏方是中药的传统剂型之一,古时一般为达官贵人和有钱人家享服,随着现代社会经济进步,人民讲求生活素质,从而增加对健康和养生方面的关注,其中膏方成为普罗大众乐于采用的调养方案。女性一生经、孕、产、乳,数伤于血,往往需要固本培元,而膏方拥有滋补之下又能祛病,药味多而治疗范围广泛、药效温和而持久、服用时间虽久但易于入口等优点,对妇科慢性疾病调理有特殊优势。因此现就膏方病案资料,利用统计学分析,了解其在妇科中的应用范围,和窥探膏方组方特色,以供临证应用参考。方法：本研究以妇科膏方医案为目标,收集发表在中医文献中所收录的妇科膏方医案,建立数据库。学术期刊类文献来自「中国知识资源总库」(简称中国知网)和「万方数据库」,选择专辑导航中的「医药卫生类」文章,以“膏方”、”膏滋”和”煎膏”为检索词,检索收录1981年-2015年(截至1月)这30多年间,在国内中文医学期刊正式发表的妇科膏方运用之医案医着类文章,配合手工查阅方式。书籍则来自本校(广州中医药大学)图书馆和浸会大学「李棕博士中医药图书馆」馆藏,其次白费购买(多为新出版的膏方医籍),配合手工查阅方式。因医家医师来自不同地域和文化背景,在症状表述上各有风格,也在记录药物名称也有地域性和习惯差异,为求进行数理分析,必先对有关的临床数据信息进行规范化处理,如参考五版教材《中医妇科学》和《中药学》等,方输入至Microsoft Office Excel表格内。再将数据导入MS Access以建立「妇科膏方医案数据库」,按照不同调查需要,灵活设置统计的条件,使用软件内涵数功能作多方面的频数统计,以挖掘妇科膏方的组方特色。再透过R语言的Varclus聚类分析,针对前三位优势疾病医案中的高频用药(以总累积构成比50%为分界线)进行聚类分析,以观察用药是否存在一定集中性,从而挖掘治疗的常用药物组合和药对,窥探基本用药特点。结果：本数据库一共收录了728个符合搜索条件的妇方膏方医案。医案来源于妇科名家医案集、膏方专着等17本书籍,以及有膏方医案的中医期刊论文26篇,包含79位医家的案例。经病名规范后,共涉及57种病种。统计结果可分以下5部份：一、患者年龄分布：根据684个有年龄记录的医案,妇科膏方患者的最大群组在30-39岁年龄段,其次为40-49岁和20-29岁年龄段。二、妇科疾病与症状频数分析结果(一) 按疾病分类排序：以月经病最多(55.36%),其余依次为妇科杂病(20.47%)、带下病(8.65%)、求孕及产育前后及手术后调理(7.69%)、产后病(6.04%)和妊娠病(1.79%)。

(二) 按单病种排序：将所有57种妇科主要疾病诊断进行统计,前10位的依次为：绝经前后诸证(12.24%)、不孕症(9.49%)、癥瘕(8.80%)、月经过少(6.33%)、月经先期(5.50%)、月经后期(5.23%)、痛经(5.09%)、月经过多(4.95%)、闭经(4.81%)、带下病(4.54%),累积构成比接近整体医案量七成。(三) 按膏方医案所列症状分类：医案中出现的症状及体征共有5670频次,分为23类。最常见为月经期量色质改变(占19.49%),其次为全身不适(占9.42%)、精神情志及睡眠症状(占9.26%)、寒热汗症状(占7.51%)、腰背不适症状(占7.30%)、胃腹不适症状(占6.53%)、头颈肩不适症状(占5.98%)、大便异常(占5.61%)、带下异常(占4.67%)、头面体征(占4.36%)。

三、妇科膏方的用药分析(一) 膏方药物组成：本研究所收录之单张膏方处方,药味数的范围在9-76味,平均药味数(average)为38.52味,其中30-39味药组成的膏方最多,共有380张,占52.20%。在材质构成上,以中药饮片为主体占82.68%,细料药占8.81%,胶类药占5.01%,糖类药占3.50%。(二)治疗药物总使用频次为28044。涉及525种药材,以平性和温性药为主流,甘、苦、辛味为常见,入肝、肾、脾三经为基础,当中接近半成为补虚类药物。毒性中药和虫类药应用极少。

高频使用药物依次为阿胶、当归、黄芪、白芍、白术、党参和熟地黄,其置信度各均超过70%。(三)细料药共有40种。高频药食两用补益药依次为胡桃肉(59.07%)、枣(49.73%)、龙眼肉(38.87%)、黑芝麻(30.91%)和莲肉(27.47%)。在贵重药材方面,以人参类药物居首位,置信度有53.02%。(四)胶类药中阿胶的置信度高达95.05%,本品亦为膏方众药物之冠,偶配合龟版胶和鹿角胶并用,可见妇科膏方大多为[荤膏」。

(五) 糖类药以冰糖在妇科膏方最常作矫味之用,置信度有81.87%,高出居第二位之蜂蜜和第三位之饴糖2倍以上。仅有少量膏方使用甜味剂代替糖类矫味。

四、妇科膏方优势病种用药趋势针对3个优势病种的膏方高频用药进行归类,形成了聚类方。

(一)绝经前后诸证：补阴药和安神药的使用率稍高于其他妇科疾病。聚类方如肝肾阴虚内热型的C8方(旱莲草、女贞子、丹参、牛膝)；潮热汗出伴心烦寐差的C1方(茯苓、淮小麦)；伴肠燥便秘的C3方(麦门冬、何首乌、生地黄)；阴虚口干多饮之C6方(五味子、西洋参)；头面烘热伴腰酸膝软无力之C5方(桑寄生、橘皮、牡丹皮)；脾肾气虚型的C7方(杜仲、续断、赤芍、黄精),C2方(人参、党参、北耆)和C4方(白术、白芍、甘草)；肾阴阳两虚型的C9方(淮山药、山茱萸、淫羊藿、黄柏、知母)。

(二)不孕症：补气药、补血药、补阳药、利水渗湿药的使用率稍高于其他妇科疾病。聚类方包括补肝益肾的C1方(杜仲、菟丝子、续断、覆盆子、山茱萸)；C2方(牡丹皮、生地黄、巴戟天、黄芪、淫羊藿)及C5方(肉苁蓉、熟地黄、何首乌、黄精)；疏肝解郁活血的C3方(甘草、香附、丹参、白术、白芍、枸杞子)；偏重健脾养血的C4方(鸡血藤、川芎、当归、党参、茯苓)及C6方(赤芍、橘皮、人参、淮山药、龙眼肉)。

(三)癥瘕：活血祛瘀药和理气药的使用率稍高于其他妇科疾病。聚类方攻补各半,C1方(香附、川芎、当归、赤芍、丹参、牡丹皮、人参)和C2方(莪术、三棱、菟丝子、川楝子、延胡索),均为疏肝理气,行血活血,化瘀消癥之法。C5方(夏枯草、甘草、何首乌、柴胡、构杞子、橘皮)及C7方(郁金、黄精、青皮、白芍、生地黄、熟地黄),共奏以疏肝理气,滋肝肾补肾养血之效,攻补兼施;而C3方(桑寄生、杜仲、莲肉、西洋参)、C4(党参、桃仁、旱莲草、女贞子、茯苓、淮山药)方及C6方(黄芪、山茱萸、白术、杜仲)则偏重健脾补肾,固本培元。

结论：1.膏方长于整体调理。妇科膏方以调治慢性病为优势。本研究发现,前3位的优势病种是绝经前后诸证、不孕症及癥瘕,其次为月经过少、月经先期、月经后期、痛经、月经过多、闭经和带下病等。

2.妇科膏方组成特色及遣方思路是以补益药为基础,多以平性和温性药为主,药味偏重甘味,而苦、辛味亦为常见,药物归经以入肝、肾、脾三经为基础,近半数药物属补虚类。使用频次最高依次是阿胶、当归、黄芪、白芍、白术、党参、熟地黄和茯苓,贵重药材以人参类药物居首,药食两用补益药以胡桃肉居首,胶类药以阿胶居首。补虚药也常与活血化瘀药和理气药配伍,味多辛、苦,辛能行散、苦能疏泄,共奏经络通畅作用。其余清热凉血药、收涩药、安神药和利水渗湿药也为常用之品。温性药的使用率稍高于寒性药,而极少使用大热大寒等峻烈之品。

3.针对数个膏方优势病种的高频用药进行聚类分析,形成聚类方。从88例绝经前后诸证膏方医案形成的11个聚类方；从69例不孕症膏方医案形成的6个聚类方；从64例癥瘕膏方医案形成的7个聚类方。初步反映个别病种之妇科膏方用药特点。...