风险控制：腹腔镜术中缝针丢失的预防与对策

随着腹腔镜手术技术的日臻成熟和复杂，镜下缝合机会增加。尽管有研究致力于减少缝针丢失，但此类意外仍不能完全避免，这是一个非常棘手的问题，会显著增加术者的焦虑。即使最后缝针找回来，也会导致患者麻醉时间延长和不必要的放射线暴露。我们该如何预防并应对缝针丢失，采取什么样的措施来进行这类手术风险的管控?

常见丢失原因与预防

一、手术医生缝针丢失的高危发生时段：

缝针进出腹腔过程：例如有报道称缝针在术者侧5mm穿刺孔进时遗失于皮下组织，因为该侧进针时皮肤筋膜层切割可能导致缝针与缝针接头断开。

又有例子是术者带缝针进入腹腔时，缝针脱落，卡在腹腔镜穿刺套管内的一些隐蔽的角落里，例如卡在穿刺套管密封帽的环形凹槽里。

视频来源：公众号“温柔医刀”

预防应对：进针时连续监视，直至缝针完全进入腹腔；可从较大穿刺口进针，避免小切口张力大切割缝线。例如改为术者持针从助手侧5mm或10mm穿刺孔伸出腹壁外加持缝线，之后在腹腔镜监视下将缝针轻柔送入腹腔，避免了筋膜层切割，也保证进针全过程在腹腔镜直视范围内。

皮下筋膜韧性和张力较高，需更加谨慎，避免暴力或强行进针。

在缝针出腹腔时，也应注意加持近针尾处缝线，连同Trocar 一同轻柔拿出腹壁，全过程保持在腹腔镜直视范围。

此外，术者可选择新型倒刺缝线，该缝线针与线之间连接牢固，不易分离。

关闭腹部时缝针脱落：例如曾有报道发生以下的情况：例1 .行腹腔镜胆囊切除术，缝合脐部切口时缝针消失，找针耗时近9 h。例2.行右输卵管切开取胚术，准备缝合脐部切口时，缝针“不可思议'地丢失。例3.行肠系膜囊肿切除术，缝合脐部切口时，缝针消失，迅速腹腔镜入腹，于肠管间拾得。例4.子宫次全切除术，缝合左下腹穿刺孔筋膜出针时断针，持针器上仅留针眼与缝线。

以上情况很可能由于在缝合筋膜皮肤等韧性较强的组织时，用力不当和不规范操作也会导致缝针的断裂；缝针长度或弯度不足时不易穿透组织，出针时只夹持针尖端，促使针尖产生弯曲断裂。因 Tocar 管壁的狭小和腔镜下缝合角度的需要，有时需要将缝针掰直，重复人为强行矫正弯曲的缝针容易发生断裂。

预防应对：肥胖、脂肪厚及腹壁筋膜难暴露患者，思想上应重视其缝合困难，可选择1/2圆周长缝针；1cm切口，采用5mmx12mm圆针，单边出针。采用疝缝合器(由Veress气腹穿刺针改良)操作简单安全。

二、器械护士原因导致丢失缝针的情况：

持针器没有夹牢缝针,在传递过程中容易发生缝针脱落丢失;使用与缝针不匹配的持针器;用力摔放夹有缝针的持针器造成缝针弹飞;使用持针器对缝针进行矫形,导致缝针弹飞,断裂。

对术中传递回来的缝针未及时收回放于固定位置,时间过长导致缝针不知去向,使用后的缝针放置不牢固,操作中无意将缝针带出。

寻针攻略

1、一旦缝针丢失，首先医务人员应沉着应对、冷静搜寻、分工合作、互相配合。在可能的情况下，所有医务人员禁止走动，各种物品禁止离开手术间，以防无意间将丢失的缝针带走。

2、手术医生首先确认缝针是否在术野，先在手术野里寻找；术野寻找应注意 ( 1)镜下反复腹腔内检查未见缝针，应考虑滞留于腹壁的可能; (2) 筋膜对缝线线尾的切割作用较大，故缝针滞留于皮下筋膜上层的可能性大; (3) 由于反复探查，滞留皮下的缝针游走，位置可能远离原进针部位，应扩大探查皮下的部位。

3、如果暂时确认不在术野里的，则由近及远查看附近的纱布、敷料及各自的手术衣。

4、器械护士负责寻找升降台、器械台、以及自己的手术衣。

5、巡回护士在寻找的同时应及时向护士长汇报并请求支援,寻找过程中先根据缝针溅落的方向进行寻找，然后在除无菌区以外的所有范围内寻找包括麻醉机、污物袋、手术床底部、以及手术间内所有人员的衣服、鞋底都要仔细搜寻。

6、一般肉眼下寻找 0.5-1 h 仍未找到时应尽早采用 X 线透视查找。有研究称采用以下方法能提高定位精准率：

取两枚不同型号注射器针头或后窟窿穿刺长针 (长 4～9 cm) , 分别以近似垂直 (A 线) 与水平 (B 线) 方向, 在失针点附近穿刺腹壁;

一把腹腔镜操作钳经操作孔置于失针穿刺孔的腹壁最内层并张口 (C 线或 C 点) , 作为腹壁与腹腔分界标识;

用 C 臂机分别拍水平片与垂直片, 即可确定缝针与 A、B、C 三线的关系, 从而确定缝针位于腹壁或腹腔内。

加强管理

强调“针不离持”,即缝针随时都夹在持针器上,并要求器械护士在手术配合的同时要随时观察缝针的去向,传递缝针时要“一递一收”,确保每枚传递出去的缝针都能及时收回,只有医护人员共同重视和加强对缝针的管理才能减少缝针丢失现象的发生。

健全科室护理风险管理制度 进行分析缝针丢失的原因,对每次发生缝针丢失的情况由当事人详细介绍事情经过,分析原因,全科护士共同讨论从中总结经验吸取教训,找出工作中存在的薄弱环节,加以改正并付诸实践,做好手术室缝针的管理工作,以杜绝或减少缝针丢失的发生。

手术无儿戏，手术有风险。不到手术结束的那一刻，千万不能掉以轻心。命运的玩笑往往就在你不经意的那一霎那，在你神经放松的那一瞬间突然发生不期而至。手术无小事，再小的手术都有风险；再简单的操作都可能带来致命后果。要警钟长鸣，时刻绷紧医疗安全的弦！

本文参考文献：腹腔镜术中遗失缝针的寻找方法及预防策略 （《协和医学杂志》作者：王姝、朗景和等）；腹腔镜手术关腹时缝针脱落4例报告（《腹腔镜外科杂志》作者：郭培奋、李琴、孔欣）。并综合公众号：“手术风险控制”、“普外时间”“温柔医刀”等汇编。