杨志一:治湿十三法(上)

导读:杨志一先生是江西名医,为经方大家曹颖甫先生的得意门生,并一生致力于《伤寒论》和《金匮要略》的研究,善用六经辨治急慢性血吸虫病、传染性肝炎等病证,疗效卓著。

在本文中,杨先生从理论、适应症、用药、用方、方证对比等方面,给大家介绍了治疗湿邪的十三法,具有重要的临床指导作用。特此推送,以飨读者。

湿为六淫之一。湿邪为病,在临床上颇为多见,究其原因,有以下几个方面。

一是人体感受湿邪机会较多,如居处潮湿,汗出当风,淋雨涉水,感受雾露,以及过食肥腻生冷瓜果等,都可导致湿邪为患。

二是湿邪可兼挟其他病邪为患,如湿为阴邪,常与寒邪相挟而为寒湿;风为百病之长,湿与风合而为风湿;湿邪阻滞气机,气郁化热而为湿热;暑热天湿与暑相合而为暑湿等。

三是湿邪可侵犯人体多个部位,如湿邪侵犯肌表而成表湿证;湿邪侵犯脾胃等脏腑而成里湿证;湿邪流窜经络而成痹证;湿邪侵犯皮肤又可出现湿疹、疮毒等疾患。

四是湿邪重浊而缠绵,病难速已,病程较长,湿邪还可进一步发展为痰为饮为水等,因而相对而言,湿病就显得比较多。

湿证的临床表现是多方面的,由于湿邪具有重浊趋下,凝滞缠绵,污秽不洁等特点,我们可将其基本症状概括为以下十点。

1. 舌苔滑腻,或白或黄,脉缓,或濡或涩;

2. 头身沉重,或头有紧束感、重压感,或关节疼痛而肿;

3. 汗出不透,或齐颈而还,或齐腰而还;

4. 肢体或面目浮肿,尤其多表现在下肢,或呈目下有卧蚕;

5. 面色黄滞或暗滞,或有黄疸;

6. 口不渴,或口渴而饮水不多,或喜热饮,喝水后反觉不舒;

7. 胸闷,胃脘或腹部满闷,不思食或不知饥;

8. 皮肤瘙痒有湿疹,或阴囊潮湿起疹,或有脚癣;

9. 小便不利或混浊不清,有沉淀,或有淋浊白带;

10. 大便溏软,不成形,解出不畅。

以上十点,当然不必悉具,只要见其中一、二症,或三、四症,便要考虑到湿邪的存在了。

治湿的方法很多,现根据文献资料、临床报导及个人体会,概括为以下十三法。

1

解表散湿

这是针对湿邪在表的—种治法。

常用药有羌活、独活、防风、麻黄等,并常和其他解表药、祛风药配合应用。

代表方剂有羌活胜湿汤,适用于湿邪在表,见恶寒发热,头痛头重,身重疼痛,无汗脉浮,苔白或有腻象等;若里有热者,又当改用九味羌活汤。

在《金匮要略》中,治疗湿邪在表,并不用一般解表散湿药,而是以麻黄配以利湿化湿的药物,以达到发表祛湿的作用。

如寒湿在表,身烦疼者,用麻黄加术汤,方中用麻黄等散寒,用白术以除湿,且麻黄得术,虽发汗不至多汗,术得麻黄,可行表里之湿;

又如风湿在表,见“一身尽疼,发热日晡所剧者”,用麻杏薏甘汤,方中以麻黄解表,薏苡除湿,杏仁宣降肺气以行湿,甘草补中。

解表散湿一法,应注意不可发汗太过。

《金匮要略》便指出“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也”。

因湿性粘滞留着,用药透湿通阳,使微微汗出则湿气易去。

此外,尚有祛风胜湿一法,适用于风湿在经络而成为痹证者。症状以关节疼痛为主,可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、独活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨莶草等治疗。

2

芳香化湿

如同辛凉解表、甘寒养阴和辛香开窍等治法一样,芳香化湿一法是温病学派对传统治疗方法的一个发展。

芳香化湿就是用芳香药物透化湿邪的一种方法。

适用于湿邪郁遏,气机不畅之证,其病位偏于上焦,此正所谓上焦宜化,中焦宜燥,下焦宜利的方法。

常用药物有藿香、佩兰、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。

如外感邪气,表里俱湿,见寒热身痛,呕吐泄泻,口粘苔腻等,用藿香正气散;

又如湿温初起,邪在气分,用甘露消毒丹,此方不仅适用于温病,即杂病中湿热郁遏之黄疸,若辨证得当,往往可收到较好疗效;

若湿温经久不退,侵入营血,蒙闭清窍,而见舌苔垢腻、神志不清者,可用菖蒲郁金汤,这和热入心包,用安宫、至宝之类清心开窍有所不同。

在临床所见久热不退的患者,常有因湿遏热伏而致者,宜用芳香宣透化湿之品,湿化则热邪得透,不重在清热,而热邪可清。若一见发热便用寒凉之属,则更使热邪郁遏不透,发热缠绵难愈。

3

苦寒燥湿

《内经》指出湿淫于内,“以苦燥之”,但有苦寒和苦温之别。

苦能燥湿,寒能清热,用味苦性寒的药物以燥湿清热的方法,称为苦寒燥湿。

主要适用于湿热之邪蕴结于胃肠之证,见舌苔厚腻,口苦口粘,胃脘胀闷,不思饮食等症。代表药有黄连、黄芩、黄柏、山栀和秦皮等。

在方剂的应用方面,如湿热蕴结发为痢疾,可用白头翁汤;

湿热内盛,热甚便秘,舌红苔黄腻,发为黄疸重证者,可用栀子金花汤;

湿温汗出热解,继而复热者,用黄芩滑石汤;

湿热或痰热蕴于胆胃,而见口苦苔黄,眩晕泛恶,或心烦失眠者,用黄连温胆汤;

湿热下注而见下肢疼痛,甚则成痿者,用二妙丸。

苦寒燥湿和清热利湿相近,常难以截然划分,且往往一个方剂中,既有苦寒燥湿又有清热利湿,如龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等便是。

它们的区别在于:苦寒燥湿适用于中焦湿热内盛,肠胃症状比较突出,清热利湿适用于湿热注于下焦,泌尿系症状比较突出;前者味苦性寒,后者味甘淡而性凉。

再者,必须注意苦寒药和甘寒药的鉴别应用,甘寒适用于有热无湿,或热邪伤阴,或素体阴虚之证,这和苦寒药用于湿热之证,是大不相同的。

4

苦温燥湿

用性温味苦的药物燥化湿邪的方法称为苦温燥湿,此即《素问·至真要大论》“湿淫于内,治以苦热”的方法。

适用于湿邪内盛或寒湿内盛之证,多见舌苔白腻,口粘囗腻,脘腹痞满,倦怠恶食,甚则肢冷怯寒等症。

主要药物有苍术、厚朴、法夏和陈皮等,代表方剂有平胃散;若湿积成痰,或痰湿内盛者,又宜用二陈汤。

湿温病,湿热蕴结或湿重于热者,亦常在清热利湿方中加入一两味苦温燥湿药物,如藿朴夏苓汤中用厚朴、半夏便是例子;

亦有用苦寒燥湿合苦温燥湿以治湿热证者,如二妙丸中,以黄柏合苍术治湿热下注之证,便是例子。

脾主湿,中焦病多和湿邪有关,故平胃散便成为调理脾胃的一个常用方剂。

如中焦有湿而见胃脘胀痛痛不适者,加木香、砂仁,名香砂平胃散;

出现泄泻痢疾者,合香连丸,名香连平胃散;

兼有脾虚者,加党参、茯苓,名参苓平胃散;

兼痰湿咳嗽者,合二陈汤,名平陈汤;

湿盛尿少,见泄泻或浮肿者,合五苓散,名胃苓汤;

疟疾寒热往来而湿盛者,合小柴胡汤,名柴平煎;

湿邪或暑湿内盛而呕吐不食者,加藿香、半夏,名不换金正气散,等等。

5

淡渗利湿

以甘淡渗利之剂,使湿邪从小便排出的方法,称为淡渗利湿,此即《内经》“以淡泄之”之法。

湿邪郁滞在机体之内,主要症状之一便为小便不利,小便通利则湿邪自能排出体外,故《金匮要略》指出“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便”;《河间六书》也指出“治湿之法,不利小便,非其治也。”

淡渗利湿虽然比较地适宜于湿阻下焦,但其他治湿方法往往和淡渗利湿一法配用,它已成为治疗湿邪最常用最普遍的方法。

淡渗利湿的代表药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等,代表方剂有四苓散,若湿邪停滞而膀胱气化不利者,则以五苓散较为合适;若湿邪停滞而兼阴虚者,则以猪苓汤较为合适。

淡渗利湿的药物多甘淡平和,而清热利湿药多偏于寒凉,这是两者的不同处。

6

清热利湿

湿热停滞于体内,尤其是停滞于下焦,出现小便短赤、灼热作痛,或小便淋涩不畅者,应当用清热利湿的方法治疗。

代表药物有白茅根、车前、滑石、竹叶、茵陈蒿、大蓟、小蓟、金钱草、海金砂和木通等,这类药物多味甘淡而偏寒凉,一方面能清热,一方面能利尿。

代表方剂中,如小便短赤,而伴有心烦失眠舌尖红者,可用导赤散;

暑天小便赤涩作痛,可用六一散,湿重者用桂苓甘露饮;

小便淋沥不畅,甚则癃闭不通,伴有苔黄腻,脉数有力者,用八正散,挟有砂石者,再加海金砂、金钱草等,或改用石苇散加味;

小便尿血而淋沥作痛者,用小蓟饮子;

湿热熏蒸发黄,而大小便不利者,宜用茵陈蒿汤;

肝经湿热下注,小便淋浊,外阴肿痒,或为白带,宜用龙胆泻肝汤;

湿热蕴于经络,见关节肿痛而热者,清热利湿兼以宣通经络,宜用宣痹汤;

湿热聚于肠间而便血者,又当用赤小豆当归散。

下焦为肝肾所居之地,肝主血,肾主阴,湿热久居下焦,可导致阴血不足,故清热利湿法有时和滋阴养血法合用,这和苦寒燥湿治在中焦,有时配用调理脾胃药物是有所区别的。

未完待续...

注:本文节选自《杨志一医论医案集》,本书由杨扶国整理,1981年12月出版。本公众号仅用之进行学术交流,转载请注明出处。


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