掌指骨骨折的固定方式选择 | 骨科基础
掌指骨骨折是手外伤时常见的骨折，约占手外伤患者的1/4。由于手部结构细微复杂、活动功能精细，手部骨折处理的重要性和技术性远较其他长管骨骨折治疗复杂。保证骨折复位后的稳定性是掌指骨骨折治疗成功与否的关键所在。为了恢复手部的功能，骨折常需适当的固定，过去常用石膏外固定或克氏针内固定，但常因固定不确切或固定时间长，不利于术后关节早期康复训练，对手指关节功能恢复影响较大，给手的功能康复带来了一定困难。现代治疗方法越来越多地采用较坚强的内固定，如微型钢板螺钉固定等。
治疗原则
手部掌、指骨骨折的治疗原则：解剖复位，轻便又牢固的固定，早期活动与功能锻炼。对于手部关节内和关节周围的骨折和其他的关节内骨折的治疗原则是一致的，同样是恢复关节面的解剖和早期功能活动。治疗手部掌、指骨骨折时应力求达到解剖复位，不能出现旋转、侧方成角或向掌背>10°的成角移位。如果出现掌指骨骨折端旋转或侧方成角移位时，会改变手指正常屈伸运动的轨迹,，使其在屈曲时与相邻手指发生推移或跌落，影响手指功能的精确性；而向掌背成角移位＞10°时，则破坏骨与肌腱平滑的接触面，增大肌腱屈伸活动的阻力及活动范围，并出现肌腱慢性损伤，诱发肌腱断裂的风险。
掌骨与指骨骨折耐受旋转畸形的能力相似，而掌骨对于短缩移位及背侧成角移位的耐受能力优于指骨。腕掌及掌指关节可以代偿掌骨的成角畸形，且环小指较示中指更能适应掌骨的成角畸形。当掌骨向背侧成角超过30°时，才会明显表现出由于手内在肌短缩引起的握力减弱。
手术入路
掌指骨骨折的手术入路比较简单，一般都采用背侧切口入路，如图4-14。第二掌骨的切口偏桡侧而第五掌骨 切口偏尺侧，第三、四掌骨常取中间切口入路。如遇相邻的两块掌骨同时手术时，则取中间S形切口，兼顾两个手术部位。
固定方式选择
掌指骨骨折内固定材料较多，如克氏针、螺钉、钢板及外固定架等，其中尤以克氏针和微型钢板内固定应用最多。对于掌骨骨折而言，微型钢板内固定较克氏针固定优势明显，可优先选用；对于近节指骨骨折，微型钢板总体占优，但近节指骨远段及头部骨折置入螺钉有困难时，宜采用交叉克氏针内固定，更有利于患指功能恢复；治疗中节指骨骨折应优先选择克氏针。
1、克氏针：克氏针内固定应用于临床已有70多年的历史，一直是掌指骨骨折最常用的内固定材料，其操作方便，经济实用，是最经典的内固定方式，如图4-15。作为治疗手部骨折最常用的内固定，目前仍被广泛采用。克氏针内固定的优点：①操作简便，使用非常灵活；②软组织剥离少，对骨折端血运影响小，手术创伤小，有利于骨折愈合；③二次取针容易；④费用低廉，应用范围广，对大部分手部骨折(如关节内骨折、严重粉碎性骨折及末节指骨骨折)均适用。克氏针内固定缺点：①相对钢板固定而言，稳定性较差，单枚克氏针不能控制短缩和旋转移位，通常需要2枚以上克氏针交叉固定；②骨折端无加压作用；③跨关节固定造成关节面破坏；④对关节的固定和对肌腱的阻挡，使手部关节不能进行早期锻炼而影响功能恢复。
现代的内固定技术及设备迅速发展，克氏针内固定手术也越来越精细，绝大部分已经能做到不跨关节固定，对关节周围软组织及肌腱损伤小，不影响术后早期关节功能训练。在C型臂X光机的帮助下，部分病例还可通过闭合复位克氏针内固定方式达到满意疗效，进一步减少手术对局部软组织的损伤及对骨折端血供的影响，从而促进骨折的愈合。克氏针内固定的注意事项：①用直径为1.0~1.2mm的克氏针固定较大骨块，根据骨折线的方向确定进针点和进针的方向；②以恢复力线为目的，关节内的骨折必须解剖复位和坚强固定；③不是所有的骨块都需要用克氏针来固定，在达到骨折端稳定的前提下，尽量少用克氏针；④克氏针不经过肌腱或指背腱膜固定，尽可能创造早期功能锻炼的机会；⑤要有严密的术前计划，术中不要重复操作，否则可能使骨折块更粉碎，甚至无法固定；⑥一般克氏针应放在皮内，以减少感染机会，取出时也并不难。
2、掌指骨微型钢板：手部骨折坚强的内固定是早期功能锻炼的基础，是恢复手部良好功能的必要条件。AO内固定技术要求骨折断端按解剖结构精确复位，在功能状态下使骨折断端达到稳定，即通常所称的坚强固定，才能允许早期主动运动。AO同时还强调微创外科操作，其重点在于保护血运。微型钢板内固定治疗手部骨折，在强度、骨折断端的稳定性和断端之间的压力均可取得满意的结果。从术后功能的恢复、骨折愈合时间及感染率等方面相比，认为微型钛板的疗效明显优于克氏针，而且由于微型钛板固定后的骨折愈合时间明显短于其他的固定方式，从而有利于患者早期恢复正常生活。
(1)微型钢板内固定治疗的优点：①相比较于克氏针而言，微型钢板螺钉材料组织相容性更好，组织反应好；②板钉固定系统的稳定和对骨折端的加压作用使骨折更接近解剖复位，固定更牢靠，有利于骨折愈合；③微型钢板固定后一般均允许早期功能锻炼，有利于手部功能的恢复。其缺点：①微型钢板内固定需切开和剥离骨折端软组织，操作比较复杂，对软组织损伤较大，影响骨折端血运，②微型钢板占据手指皮下有限的空间，尤其在近节指骨远段及中节指骨，伸指肌腱各束均紧密贴于指骨或关节囊表面，手术操作本身极易致其损伤，在其下放置微型钢板螺钉必然影响肌腱的滑动，长期会导致肌腱张力改变及腱磨损，从而影响伸指功能恢复；③费用昂贵，通常需二次手术取出，增加治疗费用；④对一些关节内骨折、严重粉碎性骨折及末节指骨骨折，微型钢板内固定并不适应等；⑤有内置物外露、骨折延迟愈合、伸肌腱粘连等术后并发症。
掌指骨骨折的微型钢板内固定在国内推广仅10余年时间，但目前在手外科应用日趋普遍。有学者研究证实，螺钉钢板固定相对于交叉克氏针、钢丝及髓内针而言具有更好的生物力学特性。但在临床应用中，由于钢板螺钉切开复位需要剥离骨膜，创伤相对较大，可能增加术后并发症，如关节硬、肌腱刺激症状、骨折延迟愈合等发生率较高，故不能仅仅根据生物力学特性来选择内置物。大量的文献报道认为微型钢板内固定治疗掌指骨骨折较克氏针效果更优，而克氏针内固定在治疗末节指骨骨折、手部关节内骨折、严重粉碎性骨折等有特殊优势。
(2)微型钢板的手术方式：通常在臂丛神经阻滞麻醉下手术，一般均需上气囊止血带。取掌指骨背侧切口入路，切开指背腱膜或从骨间肌与掌骨间进入，显露掌骨或指骨骨折端，剥离骨膜，直视下骨折复位。中段横形骨折、短斜形骨折适用直型钢板，掌、指骨基底部骨折适用用T型钢板固定，长斜形及粉碎性骨折可选用T型钢板或120°、150°L型钢板固定，如图4-16。钢板一般放置在骨背侧偏侧方，防止影响肌腱滑动、长期磨损，有利于早期功能锻炼。骨折两端一般至少应有2枚螺钉固定，否则稳定性欠佳，需要用克氏针或钢板外的螺钉辅助固定才能达到稳定固定的目的，如图417。中节指骨和远节骨折不建议使用钢板固定，因指伸肌腱紧贴骨面，指间关节活动量较大，容易造成肌腱磨损和疼痛。近、中节指骨骨折使用微型钛板及螺钉内固定时，必须严格执行骨膜下剥离及微创操作，以减少指背腱膜形成的医源性损伤，同时将钛板置于指骨侧方可在不显著影响生物力学性质的同时减少对肌腱的刺激。术中须注意，掌指骨骨折的内固定应争取一次完成，切忌反复操作，否则可能造成再骨折而无法复位和固定。
3、微型螺钉：微型螺钉对于螺旋形或长斜形骨折的固定，其稳定性与钢板相似，但软组织及骨膜剥离范围较钢板固定术要小，利于保护血运，符合微创操作的理念。虽然有针对近关节骨折的T型、L型接骨板，但术后回访关节功能恢复均较骨干骨折差，微型螺钉对关节内及关节周围骨折固定也有一定的优势。螺钉拧入骨皮质可承受较大的应力负荷，因此固定牢固，并且可对骨折断端间加压，使骨折面紧密接触，使骨折愈合时间缩短有利于骨折的愈合，如图4-18。微型螺钉内固定于手部骨折主要用于骨干的斜形或螺旋形骨折以及较大骨块的关节内撕脱骨折。需要注意的是，单纯使用微型螺钉固定手部骨干斜形或螺旋形骨折时，骨折线的长度至少应在骨干直径的2倍以上，固定关节内的撕脱骨折块时，骨块宽度至少应为螺纹直径的3倍。
4、微型外固定支架：粉碎性掌指骨骨折由于骨支架被破坏，有时手术切开也难以解剖复位或无法坚强内固定。外固定支架使粉碎性骨折在牵引的作用下可恢复并维持其长度，起到相对固定的作用，如图4-19。不同的掌指骨外固定支架放置部位不同：第1、2掌指骨放置于桡背侧，第4、5掌指骨放置于尺背侧，第3掌指骨则根据情况适当放置于桡背侧或尺背侧，注意进针点以防损伤肌腱。闭合性骨折可在X线下进行闭合复位，复位不理想时可行小切口切开辅助复位。
外固定支架的优点：①操作简单,可以调整骨折端的各种移位；②可有效复位及固定掌指骨关节内骨折而不损伤关节面，并能牵开关节面，防止关节囊和侧副韧带挛缩；③对粉碎性骨折无法解剖复位时，可以结合有限内固定，外固定支架可部分复位并维持力线；④允许未固定关节早期进行患指的功能练习,避免关节僵硬和骨质疏松；⑤可以有效地固定手部骨折，不影响对患手伤口的术后处理。外固定支架的缺点：①针道感染，固定针松动；②对于邻近关节的骨折需跨关节固定，对相邻关节的活动度有一定的影响：③医生和患者X线暴露均较多，有一定的放射线危害。
术后康复及功能评价
1、术后康复：康复治疗的目的是最大程度的功能恢复及减少术后并发症的发生。关节僵硬是手部骨折最常见的并发症，手指的近侧指间关节对于僵硬表现得尤其明显。手部骨折后由于血肿形成，加之长时间的固定，造成肌腱和关节粘连是关节活动度下降的主要原因。粉碎性骨折通常为高能量损伤，常合并有肌腱、神经、血管损伤，其术后关节僵硬率明显升高。对于近、中节指骨而言，屈、伸肌腱均紧贴骨膜走行，术后由于出血、机化、骨痂形成等原因引起的肌腱粘连所导致的关节僵硬较掌骨骨折更为多见。成功的康复训练应该是在维持骨折处稳定的前提下，促进局部软组织协同运动，减少瘢痕形成。功能锻炼应循序渐进，不要导致内固定松动或者骨折处移位。骨折处坚强的内固定，可以减少疼痛，允许更大强度的练习。有研究证实，术后早期有控制的康复训练是预防肌腱粘连的最有效方法，使用微型钛板及螺钉内固定的初衷是在坚强的内固定下行早期康复训练。对于使用克氏针治疗的骨折患者，相对于螺钉及钢板内固定而言，在伤后前4周使用机械功能锻炼应谨慎。
手部的康复训练应优先进行早期指间关节活动及肌腱的滑动训练。近节指骨骨折患者中，在前4周的训练中必须恢复近指间关节50°的活动度；伴有肌腱损伤时，在屈肌腱修复的前4周内，恢复屈肌腱在腱鞘内的4~5mm滑动即可以大量有效地减少肌腱与骨之间形成的永久性粘连。对于近节指骨而言，需要相邻的屈、伸肌腱滑动4~5mm,则要近指间关节活动度达40°~50°。适度的练习会减轻局部肿胀，随着局部肿胀及水肿的逐渐消退，关节的活动度也进一步改善，并且进一步减少对肌腱滑动及关节活动的阻力。
2、功能评价：掌指骨骨折患者术后的功能评价，通常有手指总主动活动度TAM( total active motion)及手指总主动屈曲度TAF( total active flexion)两种评分系统。而对于关节内骨折尚需测量关节的活动度，并与健侧相应的关节进行对比，求其百分比来综合评估，如表4-3。
TAM的计算方法：关节伸直以0°为准，过伸部分不计。将患者各指间关节主动屈曲受限度之和减去各指间关节主动伸直受限之和，并与健侧手指功能比较。TAM的计算方法：患指的掌指关节与各指间关节屈曲度总和。
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