高水平医院建设 | 罕见重症感染性病例——双肺弥漫性病灶并呼吸衰竭

罕见重症感染性病例

2020 —2021

患者从2020年9月入院，经积极治疗30多天后出院，到如今，这名双肺弥漫性病灶的重症患者复查胸部CT均提示肺部病灶明显吸收。目前，患者仍在继续口服抗真菌药物和随访当中。

2020年9月11日，我院呼吸与危重症医学科收治了一名双肺弥漫性病灶的重症患者。50岁的庄女士，平素于农村家中饲养家禽，2020年7月初开始出现咳嗽、咳痰、胸闷，且逐渐加重。2020年8月下旬至当地三甲医院住院治疗，查胸部CT可见多发病灶，治疗过程出现发热，经过积极的抗细菌治疗后病情仍不断进展。当地医生怀疑其患肺真菌疾病，遂转入我院。

2020年9月9日外院胸部CT提示双肺弥漫性病灶

入院当天，值班医生接诊时，发现患者呼吸急促，伴有发热，查看胸部CT发现，患者双肺满布病灶。同时，患者血白细胞显著升高，并存在呼吸衰竭，氧合指数不足150 mmHg。接诊医生觉得，这很可能不是普通的感染，随即为患者安排了治疗和进一步检查。

第二天早上，检验回报血清隐球菌抗原阳性，复查胸部CT提示双肺病灶较前增大、增多。结合临床考虑肺隐球菌病，主治医师庄医生给予大扶康治疗，随后为患者进行支气管肺泡灌洗。之后，检验回报支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性，灌洗液培养提示新型隐球菌，病情稳定后行经皮肺穿刺病理亦提示肺隐球菌感染。同时，患者HIV抗体阴性、外周血T淋巴细胞亚群无异常，无糖尿病等疾病，无免疫抑制的常见因素。依据2017年发布的《肺隐球菌病诊治浙江省专家共识》，推断这是一例无免疫抑制的HIV抗体阴性重症患者。患者病情危重，在大扶康治疗后病情继续恶化，治疗难度非常大。面对如此危重的肺隐球菌病，下一步如何治疗，成为棘手的问题。

为进一步更好地治疗，呼吸与危重症医学科

张淇钏主任与国家呼吸医学中心（广州医科大学附属第一医院）叶教授进行了网络远程会诊，专家明确表示，这是一例罕见的重症肺隐球菌病

病例。

2020年9月14日我院胸部CT提示双肺弥漫性病灶相比外院增大、增多

经皮肺穿刺活检病理提示肺隐球菌感染

在叶教授的协助下，最终制定抗隐球菌方案，使用两性霉素B联用伏立康唑，经过强化抗隐球菌治疗，并加强营养支持。在医护团队的悉心治疗护理下，患者病情逐渐好转，复查血气分析呼吸衰竭好转，氧合指数上升至300 mmHg以上，胸部CT提示肺部病灶有所吸收，于2020年10月17日出院。出院后患者序贯口服伏立康唑（后来调整为大扶康）。2021年1月及3月复查胸部CT均提示肺部病灶明显吸收。目前，患者仍在继续口服抗真菌药物和随访当中。

2021年3月18日我院胸部CT提示双肺病灶较前明显吸收

什么是肺隐球菌病

据我院呼吸与危重症医学科张淇钏主任介绍，肺隐球菌病是一种机会感染性疾病，通常无免疫抑制者症状较轻，免疫抑制者症状较重。但也有特殊情况，本例患者为无免疫抑制者，同时也患了重症肺隐球菌病。

肺组织涂片或培养、组织病理检查到隐球菌是诊断的“金标准”，但也要重视隐球菌抗原检测。隐球菌荚膜多糖抗原检测是一种快速检测隐球菌病的手段，血液、痰液、支气管肺泡灌洗液的标本均可进行检测。隐球菌不是呼吸道的正常定植菌，一旦呼吸道标本培养阳性可视为诊断的重要依据。肺隐球菌病影像学无特征性改变，以往我院确诊的肺隐球菌病多为单发或多发在一侧肺的病灶，但如本例之双侧肺弥漫性病灶并呼吸衰竭，目前国内尚未见报道。治疗上，轻至中度患者首选氟康唑进行治疗，而重症患者的诱导治疗时期，应当使用两性霉素B联用氟胞嘧啶，少数病例必要时还需联用伏立康唑加强抗隐球菌治疗。

我院呼吸与危重症医学科从2017年成为国家呼吸系统疾病临床医学研究中心汕头市中心医院分中心以来，更加注重提升呼吸介入水平和呼吸系统感染性疾病的诊治能力。特别在2020年9月成为国家呼吸医学中心省内呼吸分中心以后，更是致力于成为本区域呼吸介入和呼吸系统疑难复杂感染性疾病的诊疗中心。本例罕见的重症肺隐球菌病的成功诊治，是我院呼吸与危重症医学科在成为国家呼吸医学中心省内呼吸分中心前进路上的一个缩影。

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