经验积累（2021.8.16）：差点掉沟里！这样的混合磨玻璃结节要当心！
前言：我们常说，肺结节当中，混合磨玻璃结节是恶性的可能性最大，而且如果确实是恶性，混合磨玻璃结节多半不适合继续等待，得干预处理。但同样是混合磨玻璃结节，也并不总是恶性，有些似是而非的病例，需要我们不断的总结与回顾分析。我们其实不止一次碰到过炎症恢复期的病例，看着挺像恶性的，假如当初过于积极进行了手术，虽然结果是良性可能会医患双方皆大欢喜，但对心怀仁慈的医生来说，那也是内疚、挫败与沮丧的，即使患者没有责怪，尤其若是切除肺叶的话。
金华的患者某A，今年54岁，前些天检查发现左肺阴影，当时兄弟医生的医生发链接给我看，问我怎么考虑，我们先来看看他平扫的片子：
左上叶模糊阴影
病灶似有浅分叶征
病灶靠纵隔侧似有明显毛刺征，但实性阴影中不是很致密，前侧血管略有影响
上图见病灶边缘显模糊，病灶不够致密，纵隔侧有血管征，血管有增粗进入病灶
病灶整体轮廓较清，但瘤肺边界不清，此层也见分叶征
病灶实性伴周围略显模糊
我当时的第一感觉是病灶不够致密，不太像恶性，需要考虑炎性可能，建议抗炎治疗后短期复查：
但是病人非常着急，因为当地医院告诉他是肺癌，得马上手术，已经开住院单给他，核酸检测的单子也开了。所以一定要来我们医院再面诊下。既然来都来了，那就让他做了个靶扫描，我们来看结果：
病灶出现，淡磨玻璃结节
病灶边缘有明显的磨玻璃成分（绿色）
病灶实性成分明显（红色）
病灶实性为主，但感觉略散
病灶有血管贴边，实性部分有分叶，收缩力相对弱
病灶实性为主（红色），有血管征（桔色）与血管进入
病灶实性为主（红色），有血管贴边（桔色），有明显磨玻璃成分（绿色）
病灶实性为主（红色），有血管贴边（桔色），有明显磨玻璃成分（绿色）
病灶实性为主（红色），有明显磨玻璃成分（绿色），此层见明显的支气管截断征（黄色）
病灶实性为主（红色），有明显磨玻璃成分（绿色），此层见明显的支气管截断征（黄色）
病灶实性为主（红色），有明显磨玻璃成分（绿色），而且磨玻璃部分瘤肺边界清楚，此层见明显的支气管截断征（黄色）
病灶实性为主（红色），但实性内部不是很致密（细粉色箭头），有明显磨玻璃成分（绿色），明显的支气管截断征（黄色）
病灶实性为主（红色），有血管征（桔色），有明显磨玻璃成分（绿色），瘤肺边界清，见明显的支气管截断征（黄色）
病灶实性成分明显（红色），有明显磨玻璃成分（绿色），磨玻璃边缘有似有毛刺（紫色），并有支气管截断（黄色）以及血管贴边（粗桔色）以及微血管进入（细桔色）。此层感觉是较为典型的恶性影像特征
病灶实性成分明显（红色），有明显磨玻璃成分（绿色），磨玻璃瘤肺边界清楚，有血管贴边（粗桔色）以及微血管进入（细桔色）。此层感觉是较为典型的恶性影像特征
上图也是典型的混合磨玻璃结节，有磨玻璃成分，有实性，有微血管等征象
上图微血管进入明显（细桔色），血管与病灶关系较密切（粗桔色），以及显示明显的磨玻璃成分（绿色）
上图已经较淡了
上图已经实性不明显，磨玻璃成分感觉较散在
上图只见淡散的磨玻璃影
重建图像见支气管截断明显（黄色）
上图见磨玻璃在分（绿色），实性成分（红色）以及病灶边缘的毛刺（紫色）和支气管截断（黄色），看着似为较典型的恶性影像特征
三维重建的样子
病灶感觉不是太致密，实性部分有点堆积的感觉
病灶边缘缺乏收缩力，实性部分感觉密度不是很高
病灶在矢状位上示混合磨玻璃影
这样的影像特征，感觉恶性可能性较大，它与平扫时提供的信息明显不一样，有更多指向恶性的特征，但还有一些疑虑。我们来撸一下：
恶性特征：明显的磨玻璃成分、磨玻璃的边界较清，且有的层面有毛刺、血管贴边并有微血管进入、支气管截断征明显、有的层面有浅分叶征；
良性特征：实性部分收缩力不够，有的层面见实性部分不够致密、磨玻璃部分感觉过于偏淡了点
我的感觉是要考虑六成或七成是恶性的可能。还有没有其他间接证据？临床没有感染的症状，没有糖尿病等易感染的因素。化验指标如下：
血白细胞、CRP均正常，但肿瘤相关指标却有增高。肿瘤的可能性增加到八成了！我曾考虑直接手术切除左上叶，但因病灶位置的关系，先局部楔形切除有点难度，直接切上叶，若最后不是癌，那是不划算的。组内老搭档谭海栋副主任医师也主张取得病理依据后再手术。所以讨论后我们为其申请气管镜检查，结果如下：
这么明显的支气管截断征，居然气管镜下未见新生物！还有较多脓性分泌物可见！这样恶性的可能性又下降了，至多五成可能了。所以更要先取得病理，我们又联系影像介入科陈明高主任予以穿刺活检。结果穿刺前定位扫描发现病灶已经基本吸收！！
前次做靶扫描与现在复查基本吸收，前后只相关4天！吸收可真快呀！
回顾分析这个病例，非常值得我们总结与警惕，今天不是说恶性要警惕，而是警惕不必要的手术切除。它之所以不是肿瘤，回顾来看，最主要的几点需要我们关注的是：1、磨玻璃部分密度过低：它的这个磨玻璃部分虽然也明显，但密度低，边缘也不是特别清楚；2、实性部分不够致密：肿瘤性质的实性部分要么是杂乱的实性密度，要么是比较致密的质硬的成分，不太密的要当心是炎性的；3、实性部分缺乏收缩力：如果是腺癌的混合磨玻璃结节，一般实性部分有纠集、收缩，或影响邻近叶裂、胸膜等牵拉。如果是鳞癌或小细胞癌，混合磨玻璃的罕见，一般是实性病灶，那是可以乏收缩力的。